O que decide a resposta

"Conteúdo vaginal amarelo fluido abundante, hipotrofismo e presença de múltiplas diminutas erosões esparsas [...] pH alcalino". O achado de inflamação descamativa intensa com erosões associado a hipoestrogenismo marcado (induzido pelo uso de testosterona) e pH alcalino define a vaginite aeróbia (antigamente referida no espectro da vaginite inflamatória descamativa).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome inflamatória vaginal exuberante em vigência de bloqueio estrogênico por terapia androgênica. O epitélio atrófico perdeu a camada de glicogênio, dizimando a população protetora de Lactobacillus spp.

No diagnóstico diferencial:

• –A vaginose bacteriana é classicamente uma disbiose anaeróbia não inflamatória: cursa com corrimento acinzentado e odor fétido, sem prurido intenso, sem escoriações e sem erosões epiteliais.
• –A tricomoníase gera secreção amarelo-esverdeada bolhosa e colo com aspecto em morango/framboesa (colpite focal), mas não justifica por si só as múltiplas erosões descamativas difusas típicas do padrão inflamatório aeróbio atrófico.
• –A vaginose citolítica cursa com excesso de lactobacilos e tem pH ácido (≤ 4,5, frequentemente 3,5–4,0), mimetizando candidíase, o oposto do pH alcalino deste caso.

A soma de corrimento amarelado purulento, intensa reação inflamatória (ardor/prurido/erosões) e atrofia em ambiente alcalino fecha o diagnóstico de vaginite aeróbia.

Por que acontece

O uso contínuo de testosterona suprime o eixo gonadal e causa atrofia epitelial, reduzindo o glicogênio celular.

Sem substrato, os lactobacilos desaparecem e o pH sobe, permitindo a proliferação de bactérias entéricas aeróbias (Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Enterococcus faecalis), que produzem uma resposta inflamatória mediada por neutrófilos, levando à descamação celular e erosões da mucosa.

Conduta

O tratamento preconizado pela International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) baseia-se na gravidade e no componente de atrofia:

• –Antibioticoterapia tópica direcionada: clindamicina creme 2% vaginal por 7 a 14 dias (ou canamicina tópica, onde disponível);
• –Anti-inflamatório local: corticosteroide tópico vaginal (como hidrocortisona creme vaginal) se houver componente descamativo severo;
• –Terapia estrogênica tópica local (estriol ou promestrieno), desde que alinhada e aceita pelo paciente transmasculino, pois reverte a atrofia sem causar impacto sistêmico na hormonização masculinizante.

Não prescrever metronidazol isolado como primeira escolha, pois os patógenos aeróbios envolvidos têm baixa sensibilidade aos nitroimidazólicos.

Como isso cai nas provas

A vaginite aeróbia costuma aparecer em questões de diagnóstico diferencial de corrimentos com pH elevado e sinais inflamatórios exuberantes, especialmente em contextos de hipoestrogenismo (pós-menopausa ou hormonização com testosterona).

• –Vaginose bacteriana: pH > 4,5, mas sem inflamação/sem erosões e com teste das aminas (Whiff test) positivo.
• –Tricomoníase: pH > 4,5 e inflamatória, mas o discriminador clássico é a secreção bolhosa amarelo-esverdeada com protozoários móveis à microscopia a fresco.
• –Vaginose citolítica: queixa semelhante a prurido/ardor, mas com pH estritamente ácido (≤ 4,5) e lise celular microscópica com excesso de lactobacilos.