Paciente 40 anos, nuligesta, submetida à exérese da zona de transformação do tipo 3, comparece para resultado de estudo anatomopatológico que revelou: lesão intraepitelial escamosa de alto grau com extensão para criptas endocervicais em todos os quadrantes, presença de área de invasão estromal 1.6 mm sem invasão linfo-vascular, margens cirúrgicas livres de neoplasia. Qual é a conduta mais adequada neste caso?
A traquelectomia radical não é necessária no estádio IA1 sem invasão angiolinfática e com margens livres; a conização já realizada é terapêutica e suficiente.
Como a lesão é IA1 (invasão ≤ 3,0 mm), sem invasão linfovascular e com margens livres, a própria conização tratou o tumor, sendo seguro o seguimento conservador com citologia e colposcopia para preservar a fertilidade.
A idade de 40 anos não contraindica a preservação da fertilidade; a decisão reprodutiva cabe à paciente, e a segurança oncológica do tratamento conservador está respaldada pelos parâmetros histopatológicos favoráveis.
O controle não se apoia isoladamente na negativação do DNA-HPV como condição única para manter o útero; o seguimento preconizado inclui citologia e colposcopia periódicas.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores do colo uterino › Câncer de Colo Uterino
O que decide a resposta
"Invasão estromal 1.6 mm sem invasão linfo-vascular, margens cirúrgicas livres de neoplasia." O estadiamento pela classificação FIGO é estádio IA1 (profundidade de invasão estromal ≤ 3,0 mm). Diante de margens livres e ausência de invasão vascular/linfática, a própria excisão da zona de transformação tipo 3 (conização) é diagnóstica e terapêutica definitiva, permitindo seguimento conservador caso a paciente deseje gestação.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um carcinoma microinvasor do colo uterino. A profundidade de 1,6 mm classifica a lesão como estádio IA1 (limite de ≤ 3,0 mm). A ausência de invasão do espaço linfovascular (LVSI negativo) reduz o risco de acometimento linfonodal a níveis mínimos (< 1%).
O que mais poderia ser feito?
Se a paciente já tivesse prole definida, a histerectomia simples (tipo A de Querleu-Morrow) seria uma opção aceitável, embora a vigilância pós-conização com margens livres também seja segura.
Porém, em nuligesta de 40 anos com desejo reprodutivo, não há indicação de cirurgias mais agressivas como traquelectomia radical ou histerectomia imediata. A conização com margens negativas já retirou toda a doença invasora e pré-invasora, autorizando o seguimento clínico rigoroso.
Por que acontece
No estádio IA1 sem invasão linfovascular, a probabilidade de metástase para linfonodos pélvicos é virtualmente desprezível (< 1%) e a taxa de sobrevida em 5 anos aproxima-se de 99-100%. Por isso, a retirada completa da lesão com margens livres via conização é oncológica e biologicamente curativa.
Conduta
Conforme as diretrizes da FIGO 2018/2021 e do INCA / Ministério da Saúde: no estádio IA1 sem LVSI e com margens livres, a conduta na paciente com desejo reprodutivo é a preservação uterina com acompanhamento estrito.
O seguimento pós-tratamento conservador é realizado com citologia oncótica e colposcopia (ou teste de DNA-HPV/coteste) a cada 4 a 6 meses nos primeiros 2 anos.
O que NÃO fazer: não indicar traquelectomia radical (reservada para IA1 com LVSI ou IA2/IB1 em preservação de fertilidade) nem histerectomia de rotina para quem deseja gestar com margens comprovadamente livres.
Como isso cai nas provas
O carcinoma microinvasor do colo uterino aparece frequentemente como encruzilhada de conduta cirúrgica vs. conservadora baseada em critérios estritos:
- –Estádio IA1 sem LVSI vs. Estádio IA1 com LVSI / IA2: o discriminador é a profundidade (≤ 3,0 mm para IA1; > 3,0 a ≤ 5,0 mm para IA2) e a presença de invasão angiolinfática. Sem LVSI e margens livres, a conização basta; com LVSI ou estádio IA2, exige-se linfadenectomia pélvica e cirurgia radical (histerectomia/traquelectomia radical).
- –Margem comprometida vs. Margem livre: margem positiva após conização impõe nova excisão para reavaliação antes de autorizar conduta conservadora.
Para memorizar
- –Invasão estromal ≤ 3,0 mm = Estádio IA1 (FIGO 2018)
- –IA1 sem invasão angiolinfática + margens livres = cone é diagnóstico E terapêutico
- –Desejo reprodutivo preservado: manter seguimento citológico e colposcópico rigoroso
- –Traquelectomia radical fica para IA1 com LVSI positivo ou IA2/IB1 selecionados
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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