O que decide a resposta

"Atualmente em uso de adalimumabe 40 mg em infusões quinzenais" associado à vacina da "dengue tetravalente". O adalimumabe é um anticorpo monoclonal anti-TNF que confere imunossupressão farmacológica significativa. A vacina da dengue é composta por vírus vivo atenuado, o que constitui contraindicação absoluta em pacientes imunodeprimidos.

Raciocínio clínico

O caso traz um paciente com doença inflamatória intestinal sob imunossupressão biológica (anti-TNF) que precisa atualizar sua caderneta vacinal no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).

A regra fundamental de vacinação no imunodeprimido separa os imunobiológicos em duas categorias:

• –Vacinas inativadas / acelulares / de subunidades: são seguras e permitidas, embora a resposta imunogênica possa ser menor.
• –Vacinas de agentes vivos atenuados: são formalmente contraindicadas pelo risco de replicação do vírus vacinal e desenvolvimento de doença grave.

Analisando as alternativas:

• –Meningocócica C e HPV: são vacinas inativadas/recombinantes. O paciente imunodeprimido tem indicação formal de receber HPV em esquema de 3 doses (0, 2 e 6 meses) até os 45 anos.
• –Hepatite B: vacina inativada (antígeno de superfície recombinante). No imunossuprimido, o protocolo do CRIE preconiza dose dobrada (40 µg) em esquema de 3 doses (0, 1 e 6 meses) ou 4 doses (0, 1, 2 e 6 meses) para melhorar a soroconversão.
• –Dengue tetravalente: tanto a vacina atenuada quimérica (CYD-TDV) quanto a recombinante tetravalente (TAK-003) utilizam vírus vivos atenuados, sendo estritamente contraindicadas.

Por que acontece

O TNF-α é uma citocina essencial na coordenação da resposta imune celular e na contenção de infecções virais. O bloqueio com adalimumabe impede o controle da replicação dos vírus vacinais atenuados, transformando uma infecção vacinal autolimitada em uma infecção sistêmica potencialmente letal.

Conduta

Segundo o Manual do CRIE (Ministério da Saúde) e as recomendações da SBIm:

• –Vacinas vivas atenuadas (Dengue, Febre Amarela, Tríplice Viral, Varicela): contraindicadas. Caso haja necessidade absoluta de vacinação com vírus vivo, o biológico deve ser suspenso por pelo menos 3 a 5 meias-vidas (mínimo de 3 meses para adalimumabe) e a vacina deve ser feita com antecedência mínima de 4 semanas antes do reinício do fármaco.
• –Vacinas inativadas indicadas no CRIE: Hepatite B (dose dobrada de 40 µg), HPV (3 doses até 45 anos), Pneumocócica conjugada e polissacarídica (esquema sequencial VPC13 + VPP23), Meningocócica conjugada, Influenza anual e dTpa.

Como isso cai nas provas

• –Imunização em imunodeprimidos costuma focar em identificar qual vacina é vírus vivo (contraindicada) versus inativada (permitida).
• –Dengue / Febre Amarela / Tríplice Viral vs. Hepatite B / HPV / Pneumo: o discriminador é a composição biológica. Se tem vírus vivo atenuado, não pode em imunodeprimido grave.
• –HPV na população geral vs. HPV no CRIE: na população geral do PNI o esquema é em dose única (9 a 14 anos), enquanto para imunodeprimidos mantém-se 3 doses (0, 2, 6 meses) na faixa de 9 a 45 anos.