Um homem de 58 anos procura o ambulatório clínico com queixa de aumento progressivo do volume abdominal nas últimas quatro semanas. Ele relata distensão abdominal sem dor ou desconforto respiratório. Tem antecedente de consumo de 0,5 L de destilado diariamente nos últimos 35 anos. Procurou Unidade de Pronto Atendimento há duas semanas com a mesma queixa, tendo recebido prescrição de furosemida 40 mg/dia após realização de ultrassonografia, com pouca melhora. Ao exame físico, apresenta FC 82 bpm, FR 16 irpm, PA 112 x 70 mmHg, T 36,5 °C. Ictérico ++/4; abdome globoso, com sinal do Piparote positivo, macicez móvel e circulação colateral abdominal. Exames laboratoriais mostram bilirrubina total de 3,8 mg/dL (VR: 0,1-1,2 mg/dL), albumina de 2,5 g/dL (VR: 3,5-5,0 g/dL) e TP-INR de 1,8 (VR: 0,8-1,2). A ultrassonografia abdominal realizada na UPA mostra fígado reduzido de tamanho, com bordas irregulares e sinais de hipertensão portal, além de ascite descrita como moderada. Qual é o próximo passo mais adequado na condução do caso?
Dobrar a furosemida sem antes associar um antagonista da aldosterona (espironolactona) é inadequado na cirrose, e alterar a terapia medicamentosa sem antes realizar a paracentese diagnóstica de uma ascite nova é incorreto.
A associação de espironolactona 100 mg à furosemida 40 mg é o esquema padrão para ascite cirrótica, porém o paciente tem ascite de início recente que ainda não foi puncionada; a paracentese diagnóstica deve preceder o plano terapêutico definitivo.
Toda ascite de início recente deve ser investigada com paracentese diagnóstica para cálculo do GASA (confirmar hipertensão portal) e contagem de células/cultura (rastreio obrigatório de PBE).
A infusão de albumina humana está reservada para paracenteses evacuadoras de grande volume (acima de 5 litros, na dose de 8 g/L retirado) ou no tratamento de PBE/Síndrome Hepatorrenal, não tendo indicação isolada no momento.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
O que decide a resposta
"Aumento progressivo do volume abdominal nas últimas quatro semanas" associado a "ascite descrita como moderada". Trata-se de uma ascite de início recente (primeiro episódio) que ainda não foi devidamente investigada. Toda ascite nova ou de admissão exige paracentese diagnóstica antes de qualquer ajuste medicamentoso definitivo.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta estigmas claros de hepatopatia crônica por álcool (icterícia, hipoalbuminemia, coagulopatia com INR 1,8, circulação colateral e ultrassom com sinais de hipertensão portal). Apesar de a cirrose ser a principal suspeita etiológica, este é o primeiro episódio de ascite do paciente.
O que mais poderia ser? O paciente pode ter peritonite bacteriana espontânea (PBE) assintomática/oligossintomática sobreposta, ascite mista (neoplasia como hepatocarcinoma, tuberculose peritoneal) ou descompensação por outra causa.
Ajustar ou associar diuréticos (furosemida e espironolactona) é o passo para o manejo da ascite cirrótica confirmada e não infectada, mas instituir essa terapia sem antes analisar o líquido peritoneal é queimar etapas e deixar de diagnosticar infecções subclínicas ou diagnósticos concorrentes.
Por que acontece
A hipertensão portal e a vasodilatação arterial esplâncnica promovem acúmulo de líquido na cavidade peritoneal.
A análise do líquido ascítico mede o Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA ≥ 1,1 g/dL confirma hipertensão portal) e a contagem de polimorfonucleares (neutrófilos ≥ 250/mm³ fecha o diagnóstico de PBE, indicando antibioticoterapia imediata).
Conduta
Paracentese diagnóstica à beira do leito, colhendo 20 a 50 mL de líquido para:
- –Contagem global e diferencial de células (neutrófilos);
- –Dosagem de albumina e proteínas totais;
- –Inoculação direta em frascos de hemocultura (aeróbio e anaeróbio).
Diretrizes da AASLD 2021 e da Sociedade Brasileira de Hepatologia recomendam paracentese diagnóstica para: todo paciente com ascite de início recente (grau 2 ou 3), toda admissão hospitalar de cirrótico com ascite e qualquer piora clínica/laboratorial inexplicada.
O que NÃO fazer: não prescrever ou aumentar diuréticos às cegas sem puncionar, nem indicar infusão de albumina intravenosa profilática isolada (albumina está indicada na paracentese de grande volume > 5 L ou associada a antibióticos na PBE).
Como isso cai nas provas
O tema ascite cirrótica costuma ser cobrado em duas vertentes: investigação inicial (ordem dos passos) ou cálculo do GASA. As principais confusões são:
- –Prescrever Espironolactona + Furosemida (proporção clássica 100 mg : 40 mg): é o tratamento padrão da ascite grau 2, mas o discriminador é que a ascite nova exige punção diagnóstica antes de consolidar o tratamento farmacológico.
- –Indicar Albumina Humana: a reposição (6 a 8 g por litro retirado) só é necessária na paracentese de grande volume (alívio > 5 L), não na paracentese diagnóstica ou ascite moderada.
Para memorizar
- –Ascite nova, primeira vez ou internação hospitalar = paracentese diagnóstica imediata
- –GASA ≥ 1,1 g/dL = Hipertensão portal (cirrose, IC, Budd-Chiari)
- –Neutrófilos ≥ 250/mm³ = Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
- –Diuréticos (espironolactona 100 mg + furosemida 40 mg) vêm após afastar infecção
- –Albumina IV: apenas para paracentese de alívio > 5 L (8 g/L) ou tratamento da PBE
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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