O que decide a resposta

"Histórico de infecções respiratórias bacterianas frequentes [...] sinusites, otites médias e dois episódios de pneumonia" associado a "episódios recorrentes de diarreia, com resultado positivo para o antígeno de Giardia lamblia" fecha a suspeita de imunodeficiência predominantemente humoral (defeito de anticorpos).

O passo inicial e obrigatório na investigação laboratorial de defeito de produção de anticorpos é a dosagem de imunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) associada à avaliação da resposta vacinal/funcional a antígenos polissacarídeos (como a sorologia antipneumocócica).

Raciocínio clínico

A combinação de infecções de repetição de vias aéreas por bactérias encapsuladas com diarreia recorrente por Giardia lamblia em uma criança maior é a apresentação clássica dos defeitos da imunidade humoral — como a Imunodeficiência Comum Variável (ICDV) e a Deficiência Seletiva de IgA.

O que mais poderia ser?

• –Defeito de fagócitos (ex.: Doença Granulomatosa Crônica): causaria abscessos cutâneos e hepáticos, linfadenite supurativa e infecções por catalase-positivos (Staphylococcus, Serratia, Aspergillus), quadro ausente no nosso paciente.
• –Imunodeficiência celular ou combinada grave (SCID): manifesta-se nos primeiros meses de vida com infecções oportunistas graves (Pneumocystis jirovecii, candidíase persistente, vírus) e déficit pôndero-estatural importante (nosso paciente tem escore z = 0 e 10 anos de idade).
• –Rinite/Asma isoladas: justificariam sintomas respiratórios crônicos, mas não explicam as pneumonias bacterianas de repetição nem a giardíase recorrente.

Diante da forte suspeita de defeito de anticorpos, a investigação laboratorial padrão exige verificar se o paciente produz anticorpos em quantidade (dosagem sérica de IgG, IgA e IgM) e em qualidade (capacidade de gerar resposta a antígenos proteicos e polissacarídeos).

Por que acontece

A imunoglobulina A (IgA) secretória e os anticorpos circulantes (IgG) são a principal barreira contra patógenos mucosos e bactérias encapsuladas. Sem a opsonização adequada mediada por imunoglobulinas, a mucosa intestinal fica desprotegida contra a adesão e colonização de trofozoítos de Giardia lamblia, e o trato respiratório sofre colonização bacteriana recorrente.

Conduta

Conforme os consensos da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2023) e da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI), a investigação laboratorial inicial (triagem) de suspeita de imunodeficiência humoral compreende:

• –Dosagem sérica quantitativa de imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA);
• –Avaliação de resposta funcional a vacinas: títulos de anticorpos contra antígenos proteicos (ex.: tétano, difteria) e antígenos polissacarídeos (ex.: pneumococo não conjugado).

Não solicitar exames genéticos avançados ou tomografia de controle antes de confirmar o defeito quantitativo ou funcional de imunoglobulinas.

Como isso cai nas provas

As imunodeficiências primárias costumam ser cobradas em questões que exigem correlacionar o tipo de patógeno com o compartimento imune acometido:

• –Defeito Humoral vs Defeito Celular: o discriminador é o tipo de germe e a idade de início — humoral dá bactérias piogênicas/encapsuladas e Giardia após os 6 meses; celular dá oportunistas (fungos, vírus, P. jirovecii) e falha de crescimento precoce.
• –Defeito Humoral vs Defeito Fagocítico: o discriminador é a presença de abscessos profundos e infecções fúngicas/catalase-positivas na disfunção fagocítica, contra infecções de via aérea superior/pulmão e diarreia na humoral.