O que decide a resposta

"Múltiplos hematomas em diferentes estágios de cicatrização (...) incluindo costas, braços e pernas" associados a paciente "retraído e evita contato físico (...) mantendo postura corporal defensiva".

Lesões traumáticas em áreas protegidas (dorso) e em diferentes momentos cronológicos, somadas a alterações comportamentais de medo e retração, fecham a suspeita de maus-tratos físicos. Diante da suspeita, a conduta inicial e obrigatória por lei é a notificação compulsória.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o padrão clássico de lesão não acidental. Crianças ativas e pré-escolares frequentemente se machucam, mas o trauma acidental tem localização típica: proeminências ósseas anteriores (joelho, canela, fronte) e ocorre em episódio único.

Quando encontramos hematomas em regiões protegidas (dorso, nádegas, abdome, face interna de braços) e em diferentes estágios de evolução (lesões arroxeadas recentes coexistindo com amareladas antigas), temos a evidência de agressões repetidas no tempo. O comportamento da criança — recusa ao toque, perda de contato visual e postura corporal defensiva — reforça o sofrimento por violência doméstica.

No diagnóstico diferencial, as coagulopatias e púrpuras poderiam causar equimoses fáceis, mas não explicam a distribuição restrita a traumas repetidos nem a postura defensiva. Mais importante para a prova: a notificação é feita diante da suspeita, sem necessidade de confirmação pericial prévia ou exclusão laboratorial exaustiva.

Por que acontece

A degradação da hemoglobina extravasada no tecido celular subcutâneo evolui de oxi-hemoglobina (vermelho/arroxeado) para biliverdina e bilirrubina (esverdeado/amarelado) ao longo de dias a semanas. Encontrar essas tonalidades misturadas no mesmo exame físico denuncia agressões ocorridas em momentos distintos.

Conduta

Notificação imediata ao Conselho Tutelar (conforme o Art. 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA) e preenchimento da ficha de notificação compulsória de violência interpessoal no Sinan (Ministério da Saúde).

Avaliar a necessidade de internação hospitalar ("internação de proteção / social") se houver risco iminente à integridade física do menor ao retornar para o domicílio.

O que NÃO fazer: confrontar os pais de forma hostil no pronto-socorro, postergar a notificação na dependência de exames laboratoriais ou orientar parentes a "investigar por conta própria".

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como caso clínico de pronto-socorro exigindo a conduta ética, legal e médica imediata diante de sinais de violência física. As principais confusões ocorrem com:

• –Trauma acidental na infância: o discriminador é a localização e a cronologia. Traumas acidentais afetam proeminências ósseas anteriores (tíbia, joelho, testa) em estágio único; maus-tratos acometem áreas protegidas (dorso, genitália, orelhas, pescoço) em múltiplos estágios.
• –Mancha mongólica: o discriminador é a estabilidade temporal. A mancha mongólica é congênita, azul-acinzentada, típica de região lombossacral e não muda de cor ou regride em semanas como o hematoma.