O que decide a resposta

"Dor abdominal difusa com uma pontuação de 5/10 na escala de dor. A analgesia multimodal, incluindo paracetamol e cetoprofeno, não aliviou suficientemente a dor." A pontuação de 5/10 classifica o quadro como dor moderada (intervalo de 4 a 6 na Escala Visual Analógica - EVA), que não cedeu ao degrau básico de não opioides (paracetamol + AINE). O próximo passo da analgesia multimodal escalonada é a introdução de um opioide fraco, como o tramadol.

Raciocínio clínico

Nosso paciente está no 1º DPO de colecistectomia videolaparoscópica, sem complicações cirúrgicas, mas mantendo dor moderada que causa restrição ventilatória reflexa (risco de atelectasia).

A abordagem analgésica segue a escada de dor e os protocolos multimodais:

• –Degrau 1 (dor leve, EVA 1–3): Analgésicos simples (dipirona, paracetamol) e/ou AINEs.
• –Degrau 2 (dor moderada, EVA 4–6): Manutenção dos não opioides associada a um opioide fraco (tramadol ou codeína).
• –Degrau 3 (dor intensa, EVA 7–10): Opioides fortes (morfina, fentanil, oxicodona).

Como o paciente já está em uso de cetoprofeno e paracetamol (sendo alérgico a dipirona) e mantém dor 5/10, o acréscimo de tramadol proporciona analgesia eficaz com menor incidência de depressão respiratória e sedação excessiva em relação aos opioides fortes.

Por que acontece

A dor pós-colecistectomia laparoscópica tem três componentes: somático (incisões dos trocartes), visceral (dissecção do leito vesicular) e diafragmático (irritação pelo pneumoperitônio com CO₂).

A dor parietal e diafragmática inibe as incursões respiratórias profundas por mecanismo antiálgico, diminuindo a capacidade residual funcional e elevando o risco de colapso alveolar (atelectasia).

Conduta

Adicionar tramadol (50 a 100 mg IV ou VO a cada 6-8 horas, com dose máxima diária de 400 mg/dia), mantendo a analgesia de base com paracetamol e AINE em horários fixos. Associar antiemético (como ondansetrona 4–8 mg IV) se surgirem náuseas associadas ao opioide.

O que NÃO fazer:

• –Não elevar a dose de paracetamol além do teto diário de 4 g/dia (não aumenta o efeito analgésico e induz hepatotoxicidade).
• –Não prescrever relaxantes musculares de rotina, pois não atuam na dor visceral ou inflamatória peritoneal e acrescentam sedação desnecessária.
• –Não iniciar opioides fortes (morfina) como primeira escolha para dor moderada após cirurgia laparoscópica não complicada.

Como isso cai nas provas

O manejo da dor pós-operatória costuma ser cobrado pela correlação entre a intensidade na EVA e a classe medicamentosa indicada:

• –Dor moderada (EVA 4-6) vs. Dor intensa (EVA ≥ 7): na dor moderada pós-laparoscopia, a escolha é o opioide fraco (tramadol); já na dor intensa (EVA ≥ 7) ou grandes cirurgias abertas refratárias, a indicação migra para opioide forte (morfina) ou bloqueios locorregionais (como TAP block).
• –Analgésicos não opioides vs. Opioides: paracetamol e AINEs apresentam efeito teto (aumentar a dose além do limite terapêutico traz toxicidade sem ganho analgésico), enquanto os opioides clássicos não têm teto analgésico verdadeiro.