Um homem de 26 anos com antecedente de asma procurou o pronto atendimento há duas semanas com queixa de palpitações. Realizado o diagnóstico de fibrilação atrial, com prescrição de metoprolol oral e solicitação de ecocardiograma ambulatorial. Após o uso da medicação, o paciente apresentou sibilância e dispneia, levando-o a suspender o metoprolol por conta própria. Realizado ecocardiograma transtorácico, sem alterações. Hoje, o paciente retorna ao PA com relato de palpitações taquicárdicas nos últimos 3 dias. Sem dor torácica, dispneia ou alterações da consciência no período. Sinais vitais: FC = 136 bpm, FR = 16 irpm, PA = 130 x 80 mmHg, T = 36,5 °C. Ausculta cardíaca com bulhas arrítmicas normofonéticas, sem sopros. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios. ECG com ritmo de fibrilação atrial com frequência ventricular de 142/min. Assinale a alternativa que apresenta a melhor opção terapêutica a ser utilizada no momento.
O esmolol é um betabloqueador de ação ultracurta que bloqueia receptores β-adrenérgicos, apresentando contraindicação em pacientes com asma e histórico recente de broncoespasmo medicamentoso.
A cardioversão elétrica sincronizada imediata é reservada para situações de instabilidade hemodinâmica; em pacientes estáveis com FA > 48 horas sem anticoagulação prévia, a reversão aguda eleva significativamente o risco tromboembólico.
A propafenona é um antiarrítmico de classe IC utilizado para cardioversão química (estratégia de controle de ritmo), o que não deve ser realizado de imediato em arritmias com duração > 48 horas sem preparo antitrombótico.
O verapamil é um bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico que atua no nó atrioventricular controlando a resposta ventricular, sendo seguro em pacientes asmáticos por não interferir no tônus bronquial.
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Comentário
Clínica Médica › Arritmias, Síncope e PCR › Fibrilação e Flutter Atrial
O que decide a resposta
Dois trechos do enunciado definem a escolha: "antecedente de asma" com "sibilância e dispneia" induzidas por metoprolol, somados a "palpitações taquicárdicas nos últimos 3 dias" em paciente hemodinamicamente estável.
A duração > 48 horas sem anticoagulação prévia impede a restauração imediata do ritmo pelo risco de embolização, exigindo controle de frequência ventricular. A hiper-reatividade brônquica manifesta contraindica os betabloqueadores, elegendo o verapamil como opção de escolha.
Raciocínio clínico
Diante de uma fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, a primeira pergunta é se há instabilidade hemodinâmica (choque, congestão pulmonar, angina ou rebaixamento do sensório). Como a pressão é 130 × 80 mmHg, a consciência está preservada e não há sinais de congestão, o paciente está clinicamente estável.
A segunda pergunta é a duração da arritmia: com sintomas há 3 dias (tempo > 48 horas) e ausência de anticoagulação prévia, a tentativa de cardioversão (química ou elétrica) traz alto risco de deslocamento de trombo intracavitário formado no apêndice atrial esquerdo. Portanto, a conduta de urgência é o controle de frequência ventricular.
Para controlar a frequência, dispõe-se de betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos e digoxina. Como houve broncoespasmo documentado ao uso de metoprolol, todos os betabloqueadores estão contraindicados no momento. Com a função ventricular normal comprovada pelo ecocardiograma, o bloqueador de canal de cálcio (verapamil ou diltiazem) torna-se o fármaco indicado.
Por que acontece
O verapamil bloqueia os canais de cálcio do tipo L no nó atrioventricular, prolongando seu período refratário e reduzindo o número de impulsos atriais conduzidos aos ventrículos. Diferente dos betabloqueadores, ele não atua sobre os receptores β₂ da musculatura lisa brônquica, permitindo desacelerar a resposta ventricular sem desencadear broncoespasmo.
Conduta
Administrar verapamil na dose de 2,5 a 5 mg via endovenosa em bolus lento (2 a 3 minutos), podendo repetir 5 a 10 mg após 15 a 30 minutos se a frequência ventricular permanecer elevada, conforme a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025). O diltiazem EV é uma alternativa equivalente.
Não realizar cardioversão elétrica ou reversão química com propafenona neste momento sem afastar a presença de trombo por ecocardiograma transesofágico ou sem anticoagulação plena por pelo menos 3 semanas. Não administrar esmolol ou outros betabloqueadores em vigência de asma ativa sintomática.
Como isso cai nas provas
- –Controle de ritmo versus controle de frequência: o tempo de início do episódio é o divisor. Se a FA tem início há > 48 horas (ou tempo indeterminado) e o paciente está estável, a conduta inicial é o controle da frequência cardíaca, nunca a reversão imediata.
- –Betabloqueador versus Bloqueador de Canal de Cálcio na FA: a presença de asma sintomática ou hiper-reatividade brônquica contraindica o betabloqueador, direcionando a resposta para verapamil ou diltiazem.
- –FA com fração de ejeção reduzida versus preservada: verapamil e diltiazem são contraindicados se houver disfunção ventricular esquerda moderada a grave (FEVE ≤ 40%) pelo efeito inotrópico negativo, cenário em que se opta por betabloqueador ou digoxina; no ecocardiograma normal, seu uso é seguro.
Para memorizar
- –FA > 48 horas em paciente estável: controlar frequência cardíaca (não cardioverter de imediato)
- –FA instável: cardioversão elétrica sincronizada imediata, independentemente do tempo
- –Asma sintomática / broncoespasmo: betabloqueador contraindicado → usar verapamil ou diltiazem
- –Verapamil e diltiazem: indicados na função ventricular preservada; contraindicados se FEVE ≤ 40%
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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