O que decide a resposta

"Ao exame físico, há varizes visíveis e tortuosas nas pernas e coxas, além de edema bilateral dos membros inferiores... Não há ulcerações, alterações pigmentares ou de textura da pele." A presença de edema de origem venosa sem alterações de pele define a classificação clínica como C3. O impacto funcional importante em paciente jovem e ativa indica intervenção cirúrgica associada à terapia compressiva.

Raciocínio clínico

A classificação clínica do CEAP adota a maior alteração encontrada no exame físico:

• –C0: sem sinais visíveis ou palpáveis
• –C1: telangiectasias ou veias reticulares
• –C2: veias varicosas (≥ 3 mm)
• –C3: edema de origem venosa
• –C4: alterações de pele e tecido subcutâneo (C4a: pigmentação/eczema; C4b: lipodermatoesclerose/atrofia branca)
• –C5: úlcera venosa cicatrizada
• –C6: úlcera venosa ativa

Nossa paciente tem telangiectasias (C1), varizes (C2) e edema bilateral (C3), sem dermatite ocre ou lipodermatoesclerose (C4 ausente). Portanto, ela é C3,s (sintomática).

Quanto à conduta, o tratamento conservador com meias elásticas de compressão graduada alivia sintomas, mas a presença de varizes tronculares com repercussão ocupacional e edema justifica o tratamento cirúrgico/ablativo (termoablação por laser/radiofrequência ou fleboextração convencional) para tratar a hipertensão venosa na origem.

Por que acontece

A insuficiência valvular venosa (superficial ou perfurante) associada ao ortostatismo prolongado gera hipertensão venosa ambulatória. O aumento da pressão hidrostática capilar supera a pressão oncótica e a drenagem linfática, causando transudação de líquido para o interstício e gerando o edema (C3) típico do final do dia.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e da Society for Vascular Surgery (SVS/AVF):

• –Investigação inicial: ultrassonografia com Doppler colorido venoso de membros inferiores para mapear refluxo e avaliar perviedade do sistema venoso profundo.
• –Tratamento definitivo: ablação térmica endovenosa (laser ou radiofrequência) ou cirurgia convencional (safenectomia com ressecção de varizes colaterais).
• –Terapia clínica adjuvante: elastocompressão graduada (geralmente 20-30 mmHg), elevação de membros no repouso e controle de fatores de risco (cessação do tabagismo).

O que NÃO fazer: não indicar anticoagulação plena sem evidência de trombose venosa profunda confirmada por Doppler, e não limitar o tratamento a escleroterapia isolada de telangiectasias na vigência de varizes tronculares e edema.

Como isso cai nas provas

Insuficiência venosa crônica aparece comumente em questões de estadiamento CEAP e indicação cirúrgica. Dois diferenciais clássicos:

• –Linfedema: também causa edema em membros inferiores, mas tipicamente não melhora significativamente com a elevação, acomete o dorso do pé com sinal de Stemmer positivo (impossibilidade de pinçar a pele da base do segundo pododáctilo) e não apresenta varizes tronculares primárias.
• –Trombose Venosa Profunda (TVP): edema assimétrico e de início agudo/subagudo com dor constante e empastamento de panturrilha, enquanto a IVC apresenta edema crônico, bilateral ou assimétrico, vespertino e com alívio à elevação.