O que decide a resposta

"Tumor de, aproximadamente, 3 cm, recoberto por mucosa normal, com umbilicação central, em fundo gástrico". A presença de mucosa íntegra/normal recobrindo a lesão define que a neoplasia se origina nas camadas profundas da parede gástrica (lesão subepitelial), e não no epitélio mucoso superficial.

Raciocínio clínico

Diante de uma massa gástrica com mucosa sobreposta normal e umbilicação/ulceração central, a principal hipótese diagnóstica é um tumor estromal gastrointestinal (GIST), seguido por outras neoplasias mesenquimais (como leiomioma ou schwannoma).

Por que isso muda a abordagem diagnóstica?

A biópsia endoscópica convencional por pinça (fórceps) apenas "belisca" a mucosa superficial. Como a mucosa está histologicamente normal e a massa cresce na muscular própria ou submucosa, a biópsia de superfície resulta frequentemente em falso-negativo (mostra apenas gastrite ou epitélio normal).

O que mais poderia ser? O adenocarcinoma gástrico clássico surge na mucosa superficial (geralmente como lesão vegetante, infiltrativa ou úlcera com bordas elevadas e irregulares), sendo facilmente acessível à pinça de biópsia convencional. Já as lesões subepiteliais exigem ecoendoscopia (eco-EDA) e, se indicada amostragem tecidual, punção aspirativa por agulha fina (FNA) ou biópsia por agulha grossa (FNB).

Por que acontece

O GIST se origina das células intersticiais de Cajal localizadas no plexo mioentérico (camada muscular própria). À medida que o tumor cresce em direção à luz, ele empurra a mucosa normal para cima; a distensão vascular e a isquemia no ápice do nódulo levam à necrose focal e à ulceração central (umbilicação), gerando o sangramento digestivo.

Conduta

Para estadiamento local de lesão subepitelial gástrica ≥ 2 cm, o padrão-ouro é a ecoendoscopia (EUS) para avaliar a camada de origem e características de alto risco, associada à tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste para afastar metástases à distância (especialmente hepáticas e peritoneais), conforme as diretrizes do NCCN e da ESMO.

No GIST gástrico ressecável de 3 cm, a cirurgia de escolha é a ressecção em cunha (wedge resection) com margens microscópicas livres (R0).

O que NÃO fazer: não realizar linfadenectomia D2 sistemática, pois o GIST tem disseminação predominantemente hematogênica e peritoneal, raramente acometendo linfonodos regionais (diferente do adenocarcinoma).

Como isso cai nas provas

As questões abordam o tema cobrando a diferenciação entre lesões epiteliais e subepiteliais ou os princípios cirúrgicos do GIST. Confusões clássicas:

• –Câncer Gástrico (Adenocarcinoma) vs. GIST: o adenocarcinoma surge da mucosa (biópsia endoscópica simples positiva em > 95% das vezes) e exige linfadenectomia a D2; o GIST é subepitelial (biópsia simples frequentemente falso-negativa) e não requer linfadenectomia de rotina.
• –GIST vs. Ectopia pancreática: a ectopia localiza-se preferencialmente no antro gástrico e exibe umbilicação central que corresponde a um ducto rudimentar, mas raramente atinge 3 cm ou causa hematêmese maciça.