O que decide a resposta

"Acentuada dilatação de vias biliares intra-hepáticas; vesícula biliar murcha, sem cálculos e colédoco com diâmetro normal."

A parada da árvore biliar antes da vesícula e do colédoco localiza a obstrução com precisão cirúrgica na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo (hilo hepático). Em uma paciente idosa com síndrome colestática progressiva e perda ponderal, essa topografia fecha o diagnóstico de colangiocarcinoma hilar, o Tumor de Klatskin.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de icterícia obstrutiva maligna: perda de peso, acolia, colúria e níveis elevados de fosfatase alcalina e gama-GT, com padrão de bilirrubina direta predominante.

A chave da questão é a topografia ultrassonográfica da via biliar:

• –Se o tumor estivesse no colédoco distal, na papila duodenal ou na cabeça do pâncreas (tumores periampulares), todo o sistema a montante estaria dilatado — veríamos dilatação intra-hepática, colédoco calibroso e vesícula biliar distendida e palpável (sinal de Courvoisier-Terrier).
• –Como a vesícula está murcha e o colédoco tem calibre normal, o ponto de bloqueio está acima do ducto cístico, na bifurcação hilar.

O diagnóstico diferencial clínico inclui a Síndrome de Mirizzi (impactação de cálculo no infundíbulo/cístico comprimindo o hepático comum). No entanto, o ultrassom descreve expressamente "vesícula biliar murcha, sem cálculos", o que afasta a etiologia litiásica e consolida o diagnóstico de colangiocarcinoma hilar.

Por que acontece

A neoplasia origina-se no epitélio da confluência hilar e obstrui concentricamente o lúmen dos ductos hepáticos. A bile produzida pelos hepatócitos sofre represamento retrógrado com dilatação dos canalículos intra-hepáticos; distalmente, nenhuma bile chega ao ducto cístico ou colédoco, mantendo a vesícula e a via biliar extra-hepática completamente desabitadas e colabadas.

Conduta

O próximo passo na avaliação é a colangiorressonância magnética (CPRM) associada à tomografia computadorizada com contraste trifásico de abdome, essenciais para classificar a extensão hilar (classificação de Bismuth-Corlette) e avaliar invasão vascular portal/arterial.

Para os casos ressecáveis, o tratamento curativo consiste em hepatectomia ampliada associada à ressecção da confluência biliar, linfadenectomia do ligamento hepatoduodenal e hepaticojejunostomia em Y de Roux, buscando margens livres (R0).

O que NÃO fazer: não indicar CPRE de rotina antes do planejamento cirúrgico. A injeção de contraste em vias biliares intra-hepáticas ocluídas e não drenadas bilateralmente eleva drasticamente o risco de colangite bacteriana ascendente grave.

Como isso cai nas provas

O colangiocarcinoma hilar cai primordialmente como raciocínio topográfico de imagem da árvore biliar. Os principais diferenciais em prova são:

• –Tumores periampulares (adenocarcinoma de pâncreas ou papila): o discriminador é a vesícula de Courvoisier-Terrier (palpável e distendida) e colédoco dilatado ao USG.
• –Síndrome de Mirizzi: o discriminador é a presença obrigatória de cálculo biliar impactado no colo vesicular/ducto cístico e história prévia de cólicas biliares.