O que decide a resposta

"Evolui com novo episódio de hematêmese, que resultou em rebaixamento do nível de consciência, com necessidade de intubação orotraqueal" somado a "procedimento que pode ser realizado pelo médico emergencista para controle do sangramento".

O quadro descreve uma hemorragia varicosa exsanguinante refratária às medidas iniciais. O procedimento de resgate à beira-leito realizado pelo emergencista é a passagem do balão de Sengstaken-Blakemore (ou Minnesota), cujas complicações temidas decorrem da pressão mecânica exercida pelo dispositivo: necrose de asa de nariz (pela tração externa fixa), isquemia e perfuração esofágica (pela hiperinsuflação ou tempo prolongado).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta hemorragia digestiva alta varicosa volumosa (etilismo pesado, episódio prévio, choque hipovolêmico e hematêmese maciça). A intubação orotraqueal é mandatória para proteger a via aérea contra broncoaspiração maciça de sangue e permitir o procedimento de resgate.

Diante do sangramento refratário e instabilidade crítica, antes da endoscopia terapêutica ou na falha dela, a conduta mecânica de emergência disponível na sala vermelha é o tamponamento por balão esofagogástrico.

As complicações desse procedimento estão diretamente ligadas à mecânica da sua fixação e insuflação:

• –A tração contínua contra a narina gera isquemia cutânea e necrose de asa de nariz.
• –A pressão mantida do balão esofágico acima da pressão de perfusão capilar leva à isquemia da mucosa.
• –O balonete gástrico insuflado inadvertidamente no esôfago ou a hiperinsuflação prolongada causam perfuração esofágica e mediastinite.

Por que acontece

O balão gástrico ancorado na cárdia e o balão esofágico insuflado a pressões de 30 a 45 mmHg exercem compressão transmural direta contra as paredes do trato digestório e o ponto de apoio externo. Se a pressão do balonete ultrapassar a pressão capilar tecidual ou a tração na narina for excessiva, a microcirculação é ocluída, evoluindo de isquemia para necrose e ruptura tecidual.

Conduta

Segundo as diretrizes de hipertensão portal (Baveno VII, 2022 / AASLD):

• –Estabilização e via aérea: IOT obrigatória antes do balão de Sengstaken-Blakemore para evitar aspiração e asfixia por migração do balão.
• –Tratamento farmacológico imediato: terlipressina (2 mg IV em bólus a cada 4 horas) ou octreotide, associado a antibioticoterapia profilática com ceftriaxona 1 g IV/dia por até 7 dias.
• –Técnica do balão: o balão é estritamente uma medida de ponte (temporária) por no máximo 24 horas, devendo ser realizada desinsuflação periódica do balão esofágico para mitigar o risco de necrose.
• –Definitivo: transferência imediata para endoscopia digestiva alta (ligadura elástica) ou confecção de TIPS de urgência/resgate (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

Como isso cai nas provas

O tema aparece como manejo do choque hemorrágico varicoso refratário e complicações de procedimentos de resgate. As bancas exploram a distinção entre complicações de cada modalidade:

• –Balão esofágico (Sengstaken-Blakemore) vs. Escleroterapia/Ligadura endoscópica: o balão causa complicações agudas mecânicas e por tração externa (necrose de asa de nariz, perfuração esofágica aguda), enquanto a escleroterapia e a ligadura geram complicações parietais tardias (estenose esofágica, úlceras pós-ligadura).
• –Balão esofágico vs. TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-hepático): o TIPS resolve a hipertensão portal criando uma comunicação porto-cava, e sua complicação clássica é o surgimento ou piora de encefalopatia hepática e disfunção do stent, não lesões obstrutivas/mecânicas de via aérea e esôfago.