O que decide a resposta

A soma dos componentes da Escala de Coma de Glasgow na admissão hospitalar: AO 2 + RV 2 + RM 4 = 8.

Pela classificação do ATLS, Glasgow ≤ 8 define TCE grave e estabelece indicação formal e imediata de proteção de via aérea com intubação orotraqueal (IOT) antes do transporte para um centro terciário com neurocirurgia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a clássica história de intervalo lúcido com deterioração neurológica rápida (Glasgow 14 na cena que cai para 8 no hospital), associada a ferimento contuso parietal e midríase unilateral à direita. Essa tríade é altamente sugestiva de hematoma extradural com herniação uncal ipsilateral incipiente e hipertensão intracraniana aguda.

A definição do trauma cranioencefálico pela pontuação de Glasgow é estrita:

• –TCE leve: Glasgow 13 a 15;
• –TCE moderado: Glasgow 9 a 12;
• –TCE grave: Glasgow 3 a 8.

Com pontuação 8, o paciente perdeu os reflexos de proteção de via aérea e corre alto risco de hipóxia e broncoaspiração, os maiores vilões na gênese da lesão cerebral secundária. Como o serviço atual não possui suporte cirúrgico, a prioridade absoluta após a estabilização e garantia de via aérea definitiva é a transferência imediata e segura para um centro com neurocirurgia de plantão.

Por que acontece

A herniação do uncus do lobo temporal comprime o III par craniano (nervo oculomotor) ipsilateral contra a tenda do cerebelo, interrompendo as fibras parassimpáticas pupiloconstritoras e provocando a midríase ipsilateral à lesão expansiva.

O rebaixamento do nível de consciência ocorre pela compressão do sistema reticular ativador ascendente (SARA) no tronco encefálico decorrente da hipertensão intracraniana não controlada.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição e as diretrizes da Brain Trauma Foundation:

• –Intubação orotraqueal em sequência rápida com estabilização cervical em linha, visando garantir oxigenação adequada (meta de PaO₂ ≥ 60–80 mmHg ou SatO₂ ≥ 94%) e normocapnia (meta de PaCO₂ entre 35 e 40 mmHg);
• –Evitar hipotensão a qualquer custo (meta de PAS ≥ 100 mmHg para 50–69 anos ou ≥ 110 mmHg para 15–49 anos), utilizando cristaloides balanceados;
• –Transferência aeromédica ou terrestre com suporte avançado imediatamente após a intubação para centro com neurocirurgia, sem atrasar o transporte com exames complementares em hospital desprovido de suporte cirúrgico.

O que NÃO fazer: não reter o paciente para "observação" e não realizar tomografia em serviço sem neurocirurgia se isso for atrasar a transferência definitiva do paciente já instável neurologicamente.

Como isso cai nas provas

A classificação de TCE cai como aplicação direta da pontuação da Escala de Coma de Glasgow vinculada à conduta de via aérea. Confusões clássicas:

• –TCE Moderado vs. TCE Grave: o discriminador é a nota 8. Glasgow 9 a 12 é moderado (mantém via aérea própria sob vigilância estrita); Glasgow 3 a 8 é grave e exige IOT imediata.
• –Hematoma Extradural vs. Subdural: o discriminador no extradural é o intervalo lúcido e sangramento arterial (artéria meníngea média, formato biconvexo/lenticular na TC), enquanto o subdural decorre de veias pontes (crescente/hiperdenso côncavo, sem intervalo lúcido típico).