O que decide a resposta

"PA 90 x 70 mmHg, FC 130 bpm, FR 24 ipm, SatO₂ 88% (...) Crepitações em tórax à direita. Murmúrios vesiculares reduzidos à direita."

A combinação de instabilidade hemodinâmica progressiva, hipoxemia refratária ao oxigênio, enfisema subcutâneo (crepitações) e abolição unilateral do murmúrio vesicular sela o diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo. No trauma, choque associado à assimetria respiratória grave exige alívio mecânico imediato antes de qualquer exame de imagem ou reposição volêmica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma piora clínica rápida durante o transporte: a pressão arterial caiu para 90 × 70 mmHg, a frequência cardíaca subiu para 130 bpm e a saturação caiu para 88%, mesmo sob máscara com reservatório a 10 L/min. No exame físico, encontramos assimetria auscultatória com murmúrios reduzidos à direita e crepitação palpável na parede torácica.

No diagnóstico diferencial do choque no trauma torácico:

• –Pneumotórax hipertensivo: cursa com choque obstrutivo, hipoxemia grave, timpanismo à percussão, enfisema subcutâneo e desvio contralateral de traqueia. É a principal suspeita aqui.
• –Tamponamento cardíaco: também causa choque obstrutivo e turgência jugular, mas o murmúrio vesicular permanece preservado e bilateralmente simétrico.
• –Hemotórax maciço: pode gerar choque (neste caso, hipovolêmico/hemorrágico) e abolição do murmúrio, mas apresenta macicez à percussão e veias jugulares colabadas (a menos que associado a pneumotórax).

A prioridade no "B" da avaliação primária é aliviar o mecanismo de válvula unidirecional que está colapsando o retorno venoso.

Por que acontece

A lesão da via aérea ou do parênquima pulmonar funciona como uma válvula unidirecional: o ar entra no espaço pleural durante a inspiração, mas não consegue sair na expiração.

A pressão intrapleural positiva progressiva colapsa o pulmão ipsilateral, desvia o mediastino para o lado oposto e comprime as veias cavas, impedindo o enchimento ventricular direito e gerando queda crítica do débito cardíaco (choque obstrutivo).

Conduta

A descompressão torácica imediata é a prioridade absoluta, conforme o ATLS 11ª edição (2025).

A conduta inicial de emergência consiste na descompressão com agulha (toracocentese descompressiva) com cateter calibroso (14G a 16G com comprimento de pelo menos 5 cm) no 5º espaço intercostal, na linha axilar média ou anterior (ou no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular como alternativa clássica), convertendo o pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples.

Imediatamente após a descompressão com agulha ou punção digital, deve-se realizar a drenagem torácica tubular em selo d'água (geralmente com dreno 28 a 32 Fr no 5º espaço intercostal entre as linhas axilar média e anterior).

O que NÃO fazer: nunca aguardar radiografia de tórax, tomografia ou ultrassom (FAST) para intervir na presença de clínica clássica com instabilidade, e não intubar sob pressão positiva antes de descomprimir a pleura, pois a ventilação mecânica piora drasticamente a tensão intrapleural.

Como isso cai nas provas

O pneumotórax hipertensivo costuma aparecer como uma emergência com choque de rápida evolução, e o examinador avalia se você reconhece que o diagnóstico é puramente clínico. Ele se confunde com:

• –Tamponamento cardíaco: o discriminador é a ausculta pulmonar (normal no tamponamento; abolida unilateralmente no pneumotórax).
• –Hemotórax maciço: o discriminador ao exame físico é a percussão (macicez no hemotórax; hipertimpanismo no pneumotórax).
• –Choque hemorrágico hipovolêmico puro: o discriminador é o padrão respiratório e o exame do tórax, que no choque hemorrágico isolado não mostram assimetria auscultatória ou crepitações.