O que decide a resposta

"Dor abdominal em epigastro e hipocôndrios há 4 dias [...] lipase 1250 U/L (VR 10 – 140)" fecha o diagnóstico de pancreatite aguda (lipase > 3× o limite superior, que seria 420 U/L). A taquicardia (FC 126 bpm), hemoconcentração (Ht 46%) e disfunção renal (Cr 1,9 mg/dL) exigem ressuscitação volêmica precoce com Ringer Lactato, controle de sintomas e monitorização de débito urinário via sondagem vesical de demora, sem antibióticos de rotina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche com folga os critérios de Atlanta para pancreatite aguda: dor em abdome superior em faixa associada a lipase quase 9 vezes o valor de referência.

O que mais precisamos avaliar no primeiro momento?

• –Colecistite aguda: daria dor em hipocôndrio direito com Murphy positivo, sem elevação expressiva de lipase.
• –Colangite aguda: cursa com a tríade de Charcot (febre, icterícia e dor em CSD), mas as bilirrubinas estão praticamente normais (BT 1,2 mg/dL) e a lipase não se elevaria nessa magnitude.
• –Perfuração de víscera oca / úlcera péptica perfurada: causaria abdome em tábua e peritonite franca com descompressão brusca positiva, que estão ausentes aqui.

A paciente apresenta sinais clássicos de desidratação grave e sequestro de líquido em terceiro espaço (FC 126 bpm, PA limítrofe, hemoconcentração e ureia/creatinina aumentadas). O pilar da abordagem imediata é a hidratação venosa vigorosa guiada por metas clínicas e débito urinário, analgesia e antieméticos. Como há vômitos e redução de ruídos hidroaéreos (íleo reflexo), o repouso gástrico inicial está indicado até estabilização e redução dos sintomas.

Por que acontece

A ativação precoce e intrapancreática de enzimas digestivas (como o tripsinogênio em tripsina) deflagra autodigestão tecidual e uma resposta inflamatória endotelial sistêmica intensa. Essa cascata aumenta a permeabilidade capilar, gerando extravasamento maciço de plasma para o retroperitônio e cavidade peritoneal (terceiro espaço), o que leva à hipovolemia relativa, hemoconcentração e lesão renal pré-renal.

Conduta

As diretrizes internacionais (ACG e IAP/APA) estabelecem como manejo inicial:

• –Ressuscitação volêmica dirigida por metas com Ringer Lactato (solução cristaloide balanceada preferida em relação ao soro fisiológico para reduzir risco de acidose hiperclorêmica e SIRS).
• –Analgesia multimodal (dipirona, anti-inflamatórios ou opioides conforme intensidade) e antieméticos.
• –Sondagem vesical de demora para mensuração rigorosa da diurese (alvo de débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h), fundamental pela disfunção renal instalada.
• –Não prescrever antibioticoprofilaxia: antimicrobianos não previnem infecção na necrose pancreática e estão contraindicados de rotina.
• –Não solicitar TC com contraste de entrada apenas para confirmar o caso quando clínica e laboratório já fecham o diagnóstico; a tomografia é indicada a partir de 72–96 horas em casos com piora ou não melhora clínica para avaliar necrose.

Como isso cai nas provas

Pancreatite aguda costuma ser cobrada pelo binômio "diagnóstico + suporte inicial", ou no diferencial de abdome agudo inflamatório. Fique atento às distinções:

• –Colecistite aguda: Murphy positivo e espessamento de parede da vesícula ao ultrassom, sem elevação marcante de amilase/lipase.
• –Colangite aguda: icterícia evidente associada a febre e dilatação de vias biliares, com necessidade de descompressão biliar urgente.
• –Pancreatite com indicação de TC: se o quadro é típico, a TC contrastada é reservada após 72 a 96 horas do início para quantificar necrose; feita precocemente (< 48-72h), ela subestima a extensão das complicações locais.