Paciente de 82 anos, sexo feminino, professora aposentada, hipertensa e diabética há 15 anos em uso de enalapril 10 mg 2 vezes ao dia e metformina 500 mg 2 vezes ao dia e lombalgia crônica, com uso cerca de uma a duas vezes por semana de diclofenaco 50 mg para controle de dor. Paciente com seguimento irregular, sem acompanhamento há cerca de dois anos vem à consulta referindo fadiga, dispneia aos moderados esforços e perda de peso, de cerca de 5 kg em 12 meses. Refere episódios intermitentes de diarreia há 2 anos. Ao exame físico, paciente em bom estado geral, mas com palidez cutaneomucosa 2+/4+, hidratada, anictérica, eupneica, queilite angular, PA 130/80 mmHg, ausência de hepato ou esplenomegalia. Restante do exame físico sem alterações. Exames laboratoriais: hemoglobina 9,0 g/dL; hematócrito 25%; VCM 75 fL; HCM 25 pg; RDW 16%; leucócitos 4.500/mL; plaquetas 400.000/mL; ureia 73 mg/dL; creatinina 1.38 mg/dL. Com base no caso clínico, qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A anemia de doença crônica é predominantemente normocítica e normocrômica (ou discretamente microcítica), mas cursa classicamente com RDW normal e ferritina sérica normal ou elevada, não explicando a queilite angular nem o RDW de 16%.
O traço talassêmico cursa com microcitose marcante e homogênea (RDW normal), contagem de hemácias elevada e ausência de sinais carenciais de instalação tardia como a queilite angular.
A anemia sideroblástica é uma alteração rara da síntese do anel heme que tipicamente se acompanha de aumento da ferritina e da saturação de transferrina por acúmulo de ferro, o que não condiz com o quadro clínico e epidemiológico da paciente.
A combinação de anemia microcítica e hipocrômica com RDW aumentado, queilite angular e uso frequente de AINE (fator de risco para sangramento gastrointestinal crônico) define o quadro clássico de anemia ferropriva.
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Comentário
Clínica Médica › Anemias e Hemoglobinopatias › Anemias Carenciais
O que decide a resposta
"VCM 75 fL; HCM 25 pg; RDW 16%" associados a "queilite angular" e "uso [...] de diclofenaco".
A presença de anemia microcítica e hipocrômica com anisocitose (RDW > 14,5%) e estigma carencial epitelial em uma idosa com potencial perda digestiva crônica por anti-inflamatório fecha o diagnóstico de anemia ferropriva.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta anemia moderada (Hb 9,0 g/dL), microcítica (VCM 75 fL) e hipocrômica (HCM 25 pg). O primeiro passo no raciocínio da microcitose é avaliar o RDW: o valor de 16% traduz anisocitose, característica da carência de ferro instalada aos poucos.
No diagnóstico diferencial:
- –Anemia de doença crônica: embora possa se apresentar como microcítica em cerca de 20 a 30% dos casos de longa data, cursa classicamente com RDW normal e não cursa com queilite angular.
- –Talassemia menor: apresenta microcitose desproporcional à anemia (VCM costuma ser bem mais baixo para o grau de Hb), contagem de hemácias frequentemente elevada e RDW tipicamente normal (população de hemácias homogeneamente pequena).
- –Anemia sideroblástica: menos prevalente, costuma apresentar sobrecarga de ferro tecidual e padrão dimórfico característico.
A queilite angular e as plaquetas no limite superior (400.000/mL, padrão de trombocitose reativa ao estímulo da eritropoetina/carência marcial) reforçam a hipótese ferropriva.
Por que acontece
A falta de ferro impede a síntese adequada do grupamento heme, gerando hemácias pequenas e pálidas. Como a deficiência ocorre de maneira progressiva ao longo dos meses, hemácias normais velhas coexistem com hemácias recém-produzidas menores, o que eleva a variação de tamanho (RDW aumentado).
A queilite angular reflete a depleção do ferro enzimático nos tecidos de rápida proliferação epitelial.
Conduta
A conduta divide-se em investigação da causa e reposição marcial:
- –Investigação do trato gastrointestinal: em idosos com ferropenia, é mandatória a realização de endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia para rastreio de lesões sangrantes e neoplasias ocultas, além da suspensão imediata do diclofenaco.
- –Tratamento: sulfato ferroso por via oral (dose de 100 a 200 mg de ferro elementar/dia, podendo ser administrado em dose única matinal ou em dias alternados para otimizar a absorção e tolerância), mantido por 3 a 6 meses após a normalização da hemoglobina para repor os estoques de ferritina.
Não prescrever reposição de ferro em idosos sem investigar ativamente a causa do sangramento digestivo.
Como isso cai nas provas
- –Anemia ferropriva versus Anemia de doença crônica: o discriminador rápido no hemograma é o RDW (elevado na ferropriva, normal na doença crônica) e, no perfil de ferro, a ferritina (< 30 ng/mL na ferropriva vs. normal ou elevada na inflamação crônica).
- –Anemia ferropriva versus Traço talassêmico: o discriminador é o Índice de Mentzer (VCM ÷ Hemácias em milhões: > 13 aponta para ferropriva, enquanto < 13 sugere talassemia) e o RDW (normal no traço talassêmico).
Para memorizar
- –Microcitose + Hipocromia + RDW elevado = Anemia ferropriva até que se prove o contrário
- –Queilite angular, glossite e coiloníquia são estigmas clássicos de privação tecidual de ferro
- –Trombocitose reativa acompanha com frequência a carência de ferro
- –Homem adulto ou idoso com anemia ferropriva: obrigatório EDA + Colonoscopia
- –Tratamento dura até a normalização da Hb + 3 a 6 meses para repor estoques (ferritina)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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