Paciente, 83 anos, sexo masculino, foi internado com quadro de queda do estado geral, tosse produtiva e febre com início há 3 dias. Paciente tem antecedentes de hipertensão arterial, hipotireoidismo e doença de Parkinson. Previamente com cognição preservada, independente para as atividades básicas de vida diária e totalmente dependente para as atividades instrumentais de vida diária, devido a limitação motora pela doença de Parkinson. Seu filho conta que, nos últimos 3 dias, notou seu pai mais sonolento, alternando com períodos de confusão e agitação, com piora no dia de hoje. Ao exame clínico, nota-se que o paciente está em regular estado geral, desidratado, alerta e calmo, com atenção prejudicada e pensamento desorganizado. Além disso, encontra-se eupneico com estertores crepitantes em base esquerda. Exames complementares na admissão: Hb: 13 g/dL; leuco: 13.200/mL; plaquetas 180.000/mL. RX de tórax: opacidade com broncograma aéreo em base esquerda. Considerando as hipóteses diagnósticas, quais os fatores precipitantes e predisponentes para o caso clínico apresentado?
O paciente não apresenta histórico ou sinais clínicos de insuficiência cardíaca descompensada no enunciado.
O enunciado não relata déficit sensorial prévio e a alternativa não inclui a pneumonia, que é o principal gatilho infeccioso agudo do caso.
A idade muito avançada (83 anos) e a doença de Parkinson são os fatores de vulnerabilidade basal (predisponentes), e a pneumonia comunitária aguda é o fator desencadeante (precipitante).
O quadro respiratório com febre, tosse produtiva e opacidade com broncograma aéreo define consolidação por pneumonia, não embolia pulmonar.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Delirium
O que decide a resposta
"Nos últimos 3 dias, notou seu pai mais sonolento, alternando com períodos de confusão e agitação" associado a "atenção prejudicada e pensamento desorganizado". A descrição fecha o diagnóstico de delirium pelos critérios do CAM (Confusion Assessment Method).
A questão exige diferenciar a vulnerabilidade basal do paciente (fatores predisponentes: idade de 83 anos e doença de Parkinson) da agressão aguda que disparou o quadro (fator precipitante: pneumonia, confirmada pela opacidade com broncograma aéreo e tosse produtiva febril).
Raciocínio clínico
O delirium é o resultado da interação entre um indivíduo vulnerável e um insulto agudo. Quanto maior a vulnerabilidade de base, menor precisa ser o insulto para deflagrar a síndrome.
Nosso paciente reúne múltiplos fatores predisponentes: idade muito avançada (83 anos), doença neurodegenerativa prévia (doença de Parkinson) e dependência funcional para atividades instrumentais de vida diária.
O fator precipitante é a pneumonia bacteriana aguda (quadro de 3 dias de tosse produtiva, febre, estertores crepitantes, leucocitose de 13.200/mL e consolidação lobar com broncograma aéreo à radiografia). A desidratação associada atua como cofator precipitante.
Por que acontece
A neurodegeneração (Parkinson) e o envelhecimento reduzem a reserva neuronal e a integridade colinérgica central. A resposta inflamatória sistêmica da pneumonia libera citocinas que atravessam a barreira hematoencefálica, desregulando neurotransmissores (queda da acetilcolina e aumento de dopamina) e desorganizando as redes de atenção e vigília.
Conduta
Tratamento imediato do fator precipitante: antibioticoterapia empírica para pneumonia adquirida na comunidade (ex.: Ceftriaxona 1 g IV 1×/dia + Claritromicina 500 mg IV 12/12h, ou Amoxicilina/Clavulanato) e hidratação venosa balanceada.
Manejo não farmacológico do delirium: reorientação têmporo-espacial constante, presença da família, adequação do ciclo sono-vigília, controle da dor e mobilização precoce.
O que NÃO fazer: não prescrever contenção física (aumenta agitação e morbidade) e não usar antipsicóticos de rotina ou de forma profilática. Se houver agitação com risco iminente de auto ou heteroagressão, a droga de escolha no paciente com Parkinson é a quetiapina em dose baixa (12,5 a 25 mg); o haloperidol é expressamente contraindicado pela piora motora e risco de parkinsonismo grave.
Como isso cai nas provas
O delirium aparece nas provas de clínica médica e geriatria sob a ótica dos critérios diagnósticos (CAM) ou pela identificação dos pares predisponente-precipitante. Duas confusões clássicas:
- –Delirium vs. Demência: o discriminador é a temporalidade e a atenção. O delirium é agudo, flutuante e cursa com inatenção marcante; a demência tem evolução insidiosa (meses/anos) e a atenção costuma ser preservada nos estágios iniciais.
- –Delirium hipoativo vs. Depressão: o discriminador é o nível de consciência e a flutuação. O delirium hipoativo flutua ao longo das 24 horas e tem início abrupto associado a doença clínica aguda, enquanto a depressão tem curso subagudo a crônico e não afeta o nível de consciência.
Para memorizar
- –Delirium = Início agudo e flutuante + Inatenção + (Pensamento desorganizado OU Alteração do nível de consciência)
- –Equação do Delirium = Fator Predisponente (vulnerabilidade basal) + Fator Precipitante (insulto agudo)
- –Predisponentes clássicos: idade ≥ 65 anos, demência, Parkinson, dependência funcional
- –Precipitantes clássicos: infecções (pneumonia, ITU), distúrbios hidroeletrolíticos, polifarmácia, dor e internação
- –Tratamento de 1ª linha: tratar a causa de base e medidas ambientais/não farmacológicas
- –No Parkinson com agitação refratária: evitar haloperidol; a opção é quetiapina em dose baixa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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