O que decide a resposta

"Pressão arterial de 90/60 mmHg, frequência cardíaca de 160 bpm, pulsos finos e irregulares" associados a um ECG com "taquicardia com QRS estreito e ondas P não visualizadas claramente, variabilidade na amplitude dos intervalos RR".

A combinação de fibrilação atrial com resposta ventricular rápida e instabilidade hemodinâmica (hipotensão relativa, pulsos finos, sudorese e tontura) define uma emergência cardiológica: a conduta mandatória é a cardioversão elétrica sincronizada.

Raciocínio clínico

O primeiro passo diante de qualquer taquiarritmia é checar a estabilidade hemodinâmica. Os sinais clássicos de instabilidade incluem hipotensão/choque, rebaixamento do nível de consciência/síncope, dor torácica anginosa e dispneia por congestão pulmonar aguda. O relato de tontura, sudorese fria, pulsos finos e pressão de 90/60 mmHg em um paciente hipertenso com FC de 160 bpm confirma hipoperfusão tecidual aguda decorrente da arritmia.

O segundo passo é avaliar o eletrocardiograma: a ausência de onda P organizada, a linha de base irregular e o intervalo RR totalmente variável com QRS estreito caracterizam a fibrilação atrial (FA).

No diagnóstico diferencial:

• –Flutter atrial: apresentaria ondas F regulares em "dente de serra" (típicas nas derivações inferiores DII, DIII e aVF) e, na maioria das vezes, relação de condução fixa (ex.: 2:1 ou 4:1) com RR regular.
• –Taquicardia por reentrada nodal (TRN) ou via acessória: geram ritmo perfeitamente regular e resposta transitória ou reversão com adenosina, o que não se aplica à FA.

Diante de um paciente instável por taquiarritmia com pulso, medicações antiarrítmicas ou cronotrópicas negativas não devem retardar a conduta definitiva.

Por que acontece

A perda da contração atrial efetiva ("patada atrial", responsável por 20 a 30% do enchimento ventricular) somada ao encurtamento do tempo de diástole pela frequência de 160 bpm reduz bruscamente o volume sistólico e o débito cardíaco, desencadeando hipotensão e hipoperfusão periférica em um miocárdio previamente infartado.

Conduta

Cardioversão elétrica sincronizada imediata, com carga inicial de 120 a 200 J em desfibrilador bifásico (ou 200 J monofásico), precedida de sedação e analgesia venosa rápida (como etomidato ou propofol associados a fentanil), desde que isso não atrase o procedimento crítico, conforme as diretrizes do ACLS e a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025).

Não administrar fármacos venosos para controle de frequência (verapamil, diltiazem, betabloqueadores) ou controle de ritmo (amiodarona) como conduta inicial: eles têm início de ação lento, deprimem o inotropismo e aprofundam o choque circulatório.

Não aplicar choque assincrônico (desfibrilação): o botão de sincronização deve estar ativo para evitar disparo sobre a onda T ventricular e indução de fibrilação ventricular. A anticoagulação para a cardioversão de emergência não atrasa o choque e deve ser iniciada assim que possível (com heparina venosa ou ACOD).

Como isso cai nas provas

• –Fibrilação atrial instável vs. estável: na presença de sinais de choque ou má perfusão, a resposta é sempre cardioversão elétrica sincronizada; drogas para controle de frequência (metoprolol, diltiazem) ou ritmo só têm vez se o paciente estiver clinicamente estável.
• –Taquicardia supraventricular paroxística regular (TRN) vs. FA: a TSV regular estável responde a manobra vagal e adenosina IV; na FA irregular, a adenosina não reverte o ritmo e está contraindicada na vigência de instabilidade.
• –Cardioversão sincronizada vs. Desfibrilação: sincronização é obrigatória em taquiarritmias com pulso e QRS identificável; desfibrilação assincrônica é restrita à PCR em ritmo chocável (FV/TV sem pulso).