O que decide a resposta

"Assinale a alternativa correta sobre o uso de agonista do receptor do GLP-1 nesse indivíduo." Os agonistas do receptor de GLP-1 (GLP-1 RA) promovem perda ponderal, natriurese e vasodilatação, resultando em uma redução média de 2 a 5 mmHg na pressão arterial sistólica, o que torna a alternativa A a única correta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem 72 anos, obesidade grau I, DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) estabelecida, já em uso de metformina e dapagliflozina (iSGLT2).

Ao avaliar o acréscimo de um GLP-1 RA (como liraglutida, dulaglutida ou semaglutida):

• –Efeito pressórico: há uma discreta redução da pressão arterial sistólica (PAS) de forma consistente nos ensaios clínicos (cerca de 2 a 5 mmHg), secundária à perda de peso e ao efeito natriurético direto.
• –Benefício cardiovascular: o grande ganho na DCVA estabelecida é a redução de desfechos cardiovasculares maiores (MACE) — morte cardiovascular, IAM não fatal e AVC não fatal —, e não uma alteração isolada no perfil lipídico (como aumento de HDL).
• –Risco de hipoglicemia: a secreção de insulina mediada pelo GLP-1 é estritamente glicose-dependente. Como o paciente usa metformina e iSGLT2 (drogas que não causam hipoglicemia por si sós), a associação com GLP-1 RA mantém um risco de hipoglicemia extremamente baixo.
• –Função renal: embora tenham benefício nefroprotetor (redução de progressão de albuminúria), não há indicação de início de GLP-1 RA para pacientes com taxa de filtração glomerular <15 mL/min/1,73 m² devido à escassez de dados de segurança nessa faixa extrema.

Por que acontece

O GLP-1 estimula o receptor renal promovendo natriurese (inibição do trocador NHE3 no túbulo proximal) e atua no endotélio vascular gerando vasodilatação. Somados à perda ponderal progressiva promovida pela lentificação do esvaziamento gástrico e pela saciedade central, esses mecanismos resultam na queda discreta e sustentada da pressão arterial sistólica.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2026) e da ADA 2026, pacientes com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida ou IMC ≥ 30 kg/m² têm indicação formal de uso de agonistas do receptor de GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado (ex.: semaglutida subcutânea semanal ou liraglutida diária).

A associação de iSGLT2 com GLP-1 RA é plenamente recomendada nesse perfil de altíssimo risco cardiorrenal, pois atuam por vias complementares com proteção sinérgica sobre MACE, insuficiência cardíaca e progressão de doença renal.

O que NÃO fazer: não associar GLP-1 RA com inibidores da DPP-4 (iDPP-4), pois atuam na mesma via incretínica sem ganho adicional de eficácia.

Como isso cai nas provas

As classes modernas de antidiabéticos (GLP-1 RA e iSGLT2) são cobradas tanto pelas indicações formais de proteção de órgão-alvo quanto pelos seus efeitos secundários e perfis de segurança. As principais confusões:

• –GLP-1 RA vs. iSGLT2 em desfechos: GLP-1 RA reduz principalmente MACE aterosclerótico (IAM/AVC); o iSGLT2 reduz prioritariamente hospitalização por insuficiência cardíaca e progressão de doença renal crônica.
• –GLP-1 RA vs. Sulfonilureias no risco de hipoglicemia: sulfonilureias aumentam a secreção de insulina de forma contínua e cega (alto risco de hipoglicemia); GLP-1 RA só estimula secreção de insulina se a glicemia estiver elevada (risco intrínseco de hipoglicemia nulo ou desprezível).