O que decide a resposta

"HbA1c: 7,5%", paciente de 62 anos com DM2 e HAS há 20 anos, assintomático, com "taxa de filtração glomerular calculada por Cockroft-Gault 57,2 mL/min" e em uso de doses máximas de anti-hipertensivo e hipolipemiante.

O controle glicêmico está muito próximo da meta individualizada (meta de HbA1c ≤ 7,0% a 7,5% para idosos ou com longa duração de doença), a função renal permite a manutenção da metformina com cautela (TFGe entre 45 e 59 mL/min) e as outras alternativas trazem erros graves de prescrição (ultrapassar dose máxima de enalapril, suspender estatina ou iniciar insulina sem indicação).

Raciocínio clínico

Vamos analisar a situação clínica e as medicações vigentes do nosso paciente:

Primeiro, o enalapril já está em 40 mg/dia, que é a dose máxima diária recomendada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e SBD. Portanto, aumentar a dose é contraindicado.

Segundo, a metformina só é formalmente contraindicada com TFGe < 30 mL/min/1,73 m². Na faixa de 30 a 59 mL/min, a diretriz orienta monitoramento frequente da função renal ou ajuste posológico (máximo de 1.000 a 1.500 mg/dia na prática), mas não há indicação de suspensão abrupta nem de introdução de insulina NPH para um paciente assintomático com HbA1c de 7,5%.

Terceiro, com DM2 de longa data e HAS, o paciente tem risco cardiovascular alto; suspender a rosuvastatina de alta potência (40 mg/dia) seria um erro grave.

Portanto, dentre as opções apresentadas, a conduta correta é manter a medicação atual e reforçar a mudança de estilo de vida (MEV), focando em perda de peso (IMC de 31,4 kg/m²).

Por que acontece

A meta de HbA1c deve ser individualizada: pacientes idosos, com longa duração do DM2 (> 10-20 anos) e comorbidades toleram alvos menos rígidos (como HbA1c até 7,5–8,0%) para evitar episódios de hipoglicemia, que elevam agudamente o risco cardiovascular e de quedas.

Conduta

Segundo as diretrizes da SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes 2024/2026) e ADA 2024/2026:

Reforço intensivo de mudança do estilo de vida (dieta equilibrada e exercício físico aeróbio/resistido ≥ 150 min/semana).

Na presença de obesidade (IMC 31,4 kg/m²) e disfunção renal em estágio 3a (TFGe 57 mL/min), se fôssemos intensificar a terapia antidiabética, a escolha ideal seria a associação de um iSGLT2 (pela proteção renal/cardiovascular) ou um agonista do receptor de GLP-1 (pela perda de peso e proteção CV), ajustando a metformina para até 1.000–1.500 mg/dia.

O que NÃO fazer: nunca ultrapassar a dose de enalapril além de 40 mg/dia, não suspender estatina em paciente de alto risco cardiovascular e não introduzir insulina para hiperglicemia leve a moderada sem sintomas catabólicos.

Como isso cai nas provas

Questões de manejo do DM2 em idosos ou pacientes crônicos costumam cobrar duas pegadinhas clássicas de farmacologia e metas:

• –Limites de dose: enalapril tem dose máxima de 40 mg/dia e metformina de 2.550 mg/dia (ou 2.000 mg na formulação XR).
• –Manejo da metformina na DRC: é permitida com ajuste até TFGe ≥ 30 mL/min; contraindicação absoluta apenas se TFGe < 30 mL/min.
• –Indicação de insulina plena/NPH: reservada para falha tripla, descompensação franca (HbA1c > 9-10%) ou sintomas cardinais/catabolismo (perda ponderal, cetonúria, poliúria intensa).