O que decide a resposta

"Maurício, 60 anos, diabético" somado a "Colesterol total: 203 mg/dL. HDL: 38 mg/dL. Triglicerídeos: 150 mg/dL". O cálculo pela fórmula de Friedewald revela LDL-c = 135 mg/dL (`203 - 38 - [150 ÷ 5] = 135 mg/dL`). Todo homem diabético com idade ≥ 48 anos apresenta estratificador de risco adicional e é classificado automaticamente como alto risco cardiovascular, exigindo meta de LDL-c < 70 mg/dL com estatina de alta potência.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem diabetes mellitus tipo 2. Pela estratificação clássica de risco cardiovascular da SBC, o paciente com diabetes nunca é considerado baixo risco:

• –É classificado em alto risco se apresentar fatores estratificadores adicionais: idade ≥ 48 anos no homem (nosso paciente tem 60 anos) ou ≥ 54 anos na mulher, diagnóstico de DM há mais de 10 anos, tabagismo, síndrome metabólica ou lesão de órgão-alvo (microalbuminúria ≥ 30 mg/g).
• –Sem nenhum estratificador, seria risco intermediário.

Como Maurício tem 60 anos, ele entra diretamente na categoria de alto risco cardiovascular.

Definido o alto risco, a meta de LDL-c é < 70 mg/dL (com redução mínima de 50% do valor basal). Para reduzir o LDL de 135 mg/dL para < 70 mg/dL (queda de ~50%), é obrigatório prescrever uma estatina de alta potência (como atorvastatina 40–80 mg/dia ou rosuvastatina 20–40 mg/dia).

Por que acontece

O diabetes promove glicação de apolipoproteínas e estresse oxidativo endotelial crônico, acelerando a aterogênese mesmo com níveis moderados de LDL-c. Por isso, a presença de idade acima de 48 anos em homens diabéticos eleva a taxa de eventos cardiovasculares maiores em 10 anos para patamares > 10% a 20%, demandando terapia hipolipemiante intensiva.

Conduta

Iniciar atorvastatina 40 mg/dia (ou rosuvastatina 20 mg/dia), via oral, em dose única noturna, conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da SBC.

Não prescrever fibratos isolados ou combinados neste momento: os triglicerídeos estão em 150 mg/dL (valor normal/limítrofe). Fibratos só entram como indicação primária se os triglicerídeos estiverem ≥ 500 mg/dL para prevenir pancreatite aguda, ou combinados à estatina em casos selecionados de hipertrigliceridemia persistente > 200 mg/dL com HDL baixo.

Como isso cai nas provas

O tema cai com a apresentação de caso clínico de paciente diabético ou hipertenso, exigindo cálculo manual do LDL pela fórmula de Friedewald e aplicação dos estratificadores de risco. Duas confusões frequentes:

• –Confundir DM isolado com baixo risco: DM nunca é baixo risco na SBC (é no mínimo intermediário; se tiver ≥ 48 anos em homem ou ≥ 54 anos em mulher, é alto risco).
• –Indicação de fibrato por triglicerídeos limítrofes: fibrato só é mandatório de imediato se triglicerídeos ≥ 500 mg/dL; para valores menores, a prioridade terapêutica absoluta é atingir a meta de LDL com estatinas.