O que decide a resposta

"Não é notado nenhum movimento sacádico corretivo dos olhos, mas apresenta nistagmo horizontal que muda de direção conforme o lado que Carlos olha e desalinhamento vertical dos olhos no teste de Skew." O protocolo HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) veio com todos os critérios apontando para etiologia central (HINTS central), fechando o diagnóstico sindrômico de vertigem central em um paciente com síndrome vestibular aguda e alto risco cardiovascular.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome vestibular aguda (vertigem constante e incapacitante há dois dias). Diante desse cenário, a principal missão é diferenciar uma causa periférica benigna (como a neurite vestibular) de um evento vascular central potencialmente fatal (AVC isquêmico de tronco ou cerebelo).

O protocolo HINTS é a ferramenta clínica de escolha nessa diferenciação:

• –Head Impulse (Impulso Cefálico): em causas centrais, a via do reflexo vestíbulo-ocular periférico está íntegra, logo o teste é normal (sem sacadas de refixação). Na neurite vestibular, o teste é alterado (com sacada corretiva).
• –Nystagmus (Nistagmo): o nistagmo central é frequentemente bidirecional / muda de direção com o olhar ou é puramente vertical/torsional. Na etiologia periférica, o nistagmo é unidirecional e bate sempre para o mesmo lado.
• –Test of Skew (Desalinhamento Vertical): o desalinhamento vertical (skew deviation) à oclusão alternada é um achado altamente específico de lesão de tronco encefálico/cerebelo (central).

O que mais poderia ser? A VPPB dá episódios breves (segundos a minutos) desencadeados por mudanças de posição da cabeça, não vertigem contínua de dois dias. A Doença de Ménière cursa com vertigem episódica associada a sintomas auditivos (hipoacusia flutuante, plenitude aural e zumbido), que Carlos nega. A Neurite Vestibular até causa vertigem aguda contínua, mas apresentaria impulso cefálico alterado (com sacada), nistagmo estritamente unidirecional e ausência de skew deviation.

Por que acontece

Lesões isquêmicas de fossa posterior (tronco encefálico ou cerebelo) afetam os núcleos vestibulares centrais e suas conexões de integração oculomotora. Como as vias periféricas (labirinto e nervo vestibular) estão preservadas, o reflexo vestíbulo-ocular permanece capaz de fixar o alvo na rotação rápida da cabeça (impulso cefálico normal), enquanto a perda da coordenação central desregula o alinhamento ocular vertical (skew) e a estabilidade da fase lenta do olhar (nistagmo bidirecional).

Conduta

Internação imediata em unidade de AVC/terapia intensiva e realização de ressonância magnética de encéfalo com difusão (DWI) para confirmação topográfica de AVC isquêmico de circulação posterior (PICA ou AICA).

Atenção: a tomografia de crânio tem baixíssima sensibilidade (cerca de 10-20%) para isquemia aguda de fossa posterior nas primeiras 24-48h, não devendo afastar o diagnóstico nem atrasar a conduta.

Não prescrever apenas sedativos vestibulares (como dimenidrinato) e liberar o paciente para casa, pois o risco de edema cerebelar, herniação e deterioração neurológica é elevado.

Como isso cai nas provas

O protocolo HINTS é cobrado exatamente na diferenciação entre AVC de fossa posterior e neurite vestibular. Confusões clássicas:

• –Neurite vestibular: também causa vertigem aguda e contínua de dias, mas o HINTS periférico tem teste do impulso cefálico anormal (com sacada corretiva), nistagmo unidirecional que não muda de direção e ausência de skew deviation.
• –VPPB: a tontura dura menos de 1 minuto e é desencadeada exclusivamente por mudanças de posição da cabeça, com teste de Dix-Hallpike positivo.