Marina, 25 anos, gestante de 20 semanas, realiza seu primeiro pré-natal na Unidade Básica de Saúde (UBS) onde é cadastrada. Relata que ainda não fez nenhum exame durante a gestação, confessa que tem medo de agulhas. Contou que se sente bem, sempre teve boa saúde, e está sem nenhum sintoma. Tem parceiro fixo, e conta que ele teve uma lesão genital no início do relacionamento, há mais de 1 ano, que desapareceu espontaneamente. Ela nunca teve lesão ou corrimento vaginal. A enfermeira da equipe de saúde da família solicita os exames de rotina do pré-natal, incluindo o teste rápido para sífilis, que tem resultado positivo. Segundo o Protocolo da Atenção Básica Saúde: da Mulher de 2016, do Ministério da Saúde, o melhor tratamento neste caso é:
O parceiro deve ser acolhido, testado e tratado, mas a conduta principal imediata é prescrever o tratamento adequado da gestante e do parceiro, sem postergar o cuidado materno-fetal.
Como a infecção tem duração indeterminada ou superior a 1 ano (sífilis latente tardia), o esquema padrão-ouro para a gestante e indicado ao parceiro é a penicilina benzatina na dose total de 7.200.000 UI, administrada em 3 doses semanais de 2.400.000 UI.
A doxiciclina é teratogênica (provoca alterações esqueléticas e discromia dentária fetal) e não trata a sífilis congênita, sendo absolutamente contraindicada no ciclo gravídico-puerperal.
Na gestante, não se deve aguardar o resultado do VDRL para iniciar o tratamento. Além disso, a dose única de 2.400.000 UI é exclusiva para sífilis recente (< 1 ano), o que não se aplica ao caso de duração tardia/indeterminada.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › Sífilis na Gestação e Congênita
O que decide a resposta
"Teste rápido para sífilis, que tem resultado positivo" em gestante assintomática e cujo histórico aponta contato desprotegido com lesão "há mais de 1 ano". Diante de sífilis latente tardia ou de duração indeterminada na gestação, o tratamento deve ser iniciado de imediato com penicilina benzatina 7.200.000 UI, dividida em 3 doses semanais de 2.400.000 UI.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma gestante no segundo trimestre (20 semanas) com teste rápido treponêmico positivo e sem história prévia de tratamento. Como ela não apresenta sintomas e o único dado temporal é a lesão do parceiro há mais de um ano, estamos diante de uma sífilis latente tardia (ou de duração indeterminada).
Na gestação, um único teste positivo (treponêmico ou não treponêmico) é suficiente para iniciar o tratamento imediatamente — não se aguarda o resultado do teste confirmatório (VDRL) para aplicar a primeira dose, evitando perda de oportunidade terapêutica. O VDRL deve ser colhido na mesma consulta para servir de titulação basal no seguimento mensal.
O estadiamento define o esquema: sífilis recente (primária, secundária e latente recente com < 1 ano) recebe dose única de 2,4 milhões UI; já a sífilis tardia (> 1 ano), latente com tempo ignorado ou terciária exige 3 doses semanais de 2,4 milhões UI (total de 7,2 milhões UI). A penicilina benzatina é a única droga capaz de atravessar a barreira placentária em níveis adequados para tratar o feto.
Por que acontece
O Treponema pallidum ultrapassa a placenta e infecta o concepto, podendo causar abortamento, óbito fetal, prematuridade e hidropisia. A penicilina benzatina atinge concentrações treponemicidas sustentadas na circulação fetal e no líquido amniótico, sendo o único antimicrobiano comprovadamente eficaz na prevenção e no tratamento da sífilis congênita intraútero.
Conduta
Conforme o Ministério da Saúde: Penicilina benzatina 7.200.000 UI intramuscular, dividida em 3 doses de 2.400.000 UI (1,2 milhão UI em cada glúteo) administradas com intervalo de 7 dias (D0, D7 e D14).
Se o intervalo entre qualquer uma das doses ultrapassar 14 dias (ou > 7 a 9 dias a depender do protocolo estrito na gestação), o esquema deve ser reiniciado do zero.
O que NÃO fazer: nunca prescrever doxiciclina ou tetraciclinas (são contraindicadas na gestação por toxicidade fetal e óssea/dentária) e nunca aguardar o VDRL para começar a penicilina. Em caso de alergia à penicilina comprovada, a conduta mandatória na gestante é a dessensibilização.
Como isso cai nas provas
Sífilis na gestação é cobrada pelo estadiamento, dose e adequação do tratamento materno. As principais confusões com outros cenários são:
- –Sífilis recente (< 1 ano) vs Sífilis tardia (> 1 ano ou indeterminada): o discriminador é o tempo de evolução — até 1 ano trata-se com dose única de 2.400.000 UI; tempo desconhecido ou > 1 ano exige 3 doses de 2.400.000 UI (7.200.000 UI no total).
- –Alergia a antibióticos em infecções gerais vs Sífilis na gestação: em outras infecções troca-se a classe medicamentosa; na sífilis gestacional, nenhuma alternativa à penicilina trata adequadamente o feto, sendo a dessensibilização hospitalar a única opção correta.
- –Toxoplasmose gestacional vs Sífilis gestacional: na toxoplasmose a espiramicina trata a mãe mas não o feto; na sífilis, a penicilina benzatina trata simultaneamente a gestante e o feto.
Para memorizar
- –Teste rápido positivo na gestante = tratar imediatamente (não esperar VDRL)
- –Sífilis latente tardia (> 1 ano) ou indeterminada = Penicilina Benzatina 7,2 milhões UI (3 doses de 2,4 milhões UI/semana)
- –Penicilina Benzatina é a ÚNICA droga que trata o feto e previne sífilis congênita
- –Doxiciclina na gestação é formalmente contraindicada
- –Gestante alérgica à penicilina: dessensibilizar, sempre
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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