O que decide a resposta

"Sofrido violência sexual há 2 dias." A conta do tempo decide a conduta: 2 dias = 48 horas, o que coloca nossa paciente perfeitamente dentro do limiar de ≤ 72 horas para início da Profilaxia Pós-Exposição (PEP) ao HIV.

Para iniciar a PEP, é obrigatório realizar a testagem rápida na admissão: se o teste rápido for não reagente, a profilaxia antirretroviral está indicada imediatamente.

Raciocínio clínico

Nossa paciente foi vítima de violência sexual e busca prevenção contra o HIV dentro do período de eficácia da profilaxia.

O primeiro passo é aplicar a testagem rápida no ponto de atendimento. A realização do teste rápido tem como objetivo verificar se a paciente já vivia com HIV previamente ao evento. Se o teste rápido for negativo, inicia-se a PEP por 28 dias. Se fosse reagente, a conduta seria vinculação ao serviço especializado para tratamento contínuo (TARV), e não profilaxia.

O que elimina as outras opções? Aguardar sorologia convencional laboratorial atrasa desnecessariamente o início dos medicamentos; a janela não expirou (o limite são 72 horas, não 24 ou 48 horas); e a exposição de mucosas a fluidos biológicos potencialmente infectados (inclusive sexo oral com ejaculação) confere risco de transmissão e justifica a profilaxia.

Por que acontece

Após a inoculação do vírus na mucosa, há um intervalo de tempo em que a replicação local ocorre antes que as células infectadas migrem para os linfonodos e ocorra a disseminação sistêmica.

A introdução precoce de antirretrovirais impede a integração do DNA viral ao genoma do hospedeiro e aborta o estabelecimento da infecção.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de Risco à Infecção pelo HIV (Ministério da Saúde):

• –Realizar teste rápido para HIV na admissão.
• –Se não reagente: prescrever TDF + 3TC + DTG (Tenofovir 300 mg + Lamivudina 300 mg + Dolutegravir 50 mg), em dose única diária por via oral, durante 28 dias.
• –Associar as demais profilaxias do atendimento à violência sexual: contracepção de emergência com Levonorgestrel 1,5 mg dose única (janela de até 120 horas), profilaxia de ISTs não virais (Ceftriaxona 500 mg IM + Azitromicina 1 g VO + Metronidazol 2 g VO) e esquema para Hepatite B (vacina ± imunoglobulina hiperimune).

O que NÃO fazer: jamais aguardar resultados de exames laboratoriais convencionais (sorologias enviadas ao laboratório) para liberar o antirretroviral. O início deve ser imediato após o teste rápido negativo na própria unidade.

Como isso cai nas provas

Violência sexual costuma ser cobrada pelo manejo profilático completo e seus respectivos limites de tempo. As principais confusões são:

• –Limiar da PEP para HIV vs. Contracepção de emergência: a PEP para HIV tem janela de ≤ 72 horas, enquanto a contracepção com levonorgestrel pode ser feita em ≤ 120 horas (5 dias).
• –Teste rápido inicial reagente vs. não reagente: se o teste de triagem for reagente no momento da admissão, não se prescreve PEP de 28 dias; trata-se de infecção prévia estabelecida, demandando início de seguimento e TARV de longa duração.