O que decide a resposta

"Ferida no nariz que não cicatriza há mais de 1 ano" em paciente idosa, de pele clara e com histórico de exposição solar (agente comunitária de saúde). Lesão perolada/normocrômica com crosta central em área fotoexposta que sangra ou não cicatriza é a apresentação clássica de carcinoma basocelular (CBC), e a confirmação diagnóstica exige estudo histopatológico obtido por biópsia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz a tríade clássica do câncer de pele não melanoma: idade avançada, fototipo baixo (pele branca), fotoexposição crônica cumulativa pelo trabalho de campo e uma lesão ulcerovegetante/crostosa crônica na face ("dorso de nariz") de evolução lenta e progressiva.

O que mais entra no diferencial?

• –Ceratose actínica: é uma lesão pré-maligna, mas costuma ser eritematosa com escamas aderentes e ásperas ("lixa"), sem formar nódulo bem delimitado de 0,7 cm com crosta central persistente.
• –Carcinoma espinocelular (CEC): costuma ter crescimento mais rápido, base infiltrada e hiperceratose evidente, mas também exigiria biópsia.
• –Infecções fúngicas profundas ou leishmaniose tegumentar: dariam lesões infiltrativas/ulceradas, porém o curso arrastado de mais de um ano sem sinais inflamatórios exuberantes e a demografia apontam diretamente para neoplasia cutânea.

A dermatoscopia é uma ferramenta excelente de triagem e auxílio à suspeição clínica, mas o enunciado pede especificamente o exame para confirmação diagnóstica, papel exclusivo da biópsia com análise histopatológica.

Por que acontece

A radiação ultravioleta B (UVB) induz mutações cumulativas no DNA celular (especialmente na via de sinalização Hedgehog e no gene PTCH1), levando à proliferação desordenada de células da camada basal da epiderme e anexos foliculares, originando o CBC nodular/ulcerado.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e do NCCN 2024:

Realizar biópsia diagnóstica (punch, incisional ou excisional com margem estreita a depender da localização e tamanho). Sendo o nariz uma área de alto risco estético e funcional (área H da face), lesões confirmadas como CBC nodular são tratadas preferencialmente com cirurgia micrográfica de Mohs ou excisão cirúrgica padrão com margens de segurança histológicas (mínimo de 4 a 5 mm).

O que NÃO fazer: cauterização, crioterapia às cegas ou curetagem isolada antes de confirmação anatomopatológica, especialmente em áreas nobres da face (alto risco de recidiva e perda de controle de margens).

Como isso cai nas provas

Tumores cutâneos caem muito na diferenciação entre tipo tumoral e na definição entre estadiamento/diagnóstico e tratamento definitivo. Confusões recorrentes:

• –Carcinoma Basocelular vs. Melanoma: o CBC nodular apresenta pápula/nódulo perolado com telangiectasias e crosta central em áreas fotoexpostas crônicas (face/pescoço); o melanoma apresenta assimetria, bordas irregulares, variação de cores (castanho/preto) e diâmetro > 6 mm (regra do ABCDE), frequentemente associado a queimaduras solares agudas e intermitentes.
• –Ceratose Actínica vs. Carcinoma Espinocelular (CEC): a ceratose é uma mácula/pápula eritematosa e áspera superficial; a transformação em CEC é marcada por infiltração, enduração na base e crescimento nodular/ceratótico rápido.