O que decide a resposta

"Após 4 dias volta a apresentar febre, cefaleia intensa, acrescidas de náuseas, vômitos e dor abdominal, recebendo diagnóstico de fase imunológica dessa infecção." A evolução bifásica após exposição a enchentes e sufusão conjuntival define leptospirose anictérica, cuja manifestação clássica da fase imune é a meningite asséptica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o curso clássico da leptospirose em sua forma anictérica (que representa cerca de 90% dos casos sintomáticos):

• –Fase septicêmica (precoce): febre de início súbito, cefaleia, mialgia importante (típica em panturrilhas) e sufusão conjuntival após contato epidemiológico com água de enchente.
• –Fase imune (tardia): após breve período afebril (1 a 3 dias), os sintomas reaparecem mediada por resposta imunológica com formação de imunocomplexos.

O que mais poderia ser? Febre amarela também tem curso bifásico ("período de infecção" seguido de "período de intoxicação"), mas cursa com insuficiência hepatorrenal grave, icterícia rubínica e hemorragias volumosas, sem sufusão conjuntival isolada. Meningites bacterianas purulentas não apresentam o pródromo prévio de resolução espontânea com história epidemiológica de enchente.

A forma ictérica grave da leptospirose (Síndrome de Weil) cursa com icterícia rubínica, insuficiência renal oligúrica e hemorragia alveolar, mas costuma ser um quadro progressivo contínuo, sem o padrão bifásico clássico e autolimitado da meningite da forma anictérica.

Por que acontece

Na fase tardia (imunológica), as leptospiras são eliminadas da circulação sanguínea pelo sistema imune do hospedeiro, mas persistem em tecidos imunologicamente protegidos, como o sistema nervoso central e os túbulos renais. A resposta inflamatória mediada por imunocomplexos no espaço subaracnóideo desencadeia o quadro de meningite com líquor de padrão linfomonocitário e culturas bacterianas rotineiras negativas (meningite asséptica).

Conduta

Segundo o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (2023):

• –Para a forma anictérica/leve: doxiciclina 100 mg por via oral a cada 12 horas por 7 dias (ou amoxicilina 500 mg VO de 8/8h em gestantes e crianças).
• –Se houver sinais de alarme ou progressão para forma grave (insuficiência renal, icterícia, hemoptise/dispneia): internação hospitalar e antibioticoterapia intravenosa com ceftriaxona 1 a 2 g IV 1 vez ao dia ou penicilina cristalina IV por 7 dias.

Punção lombar com análise liquórica deve ser realizada diante dos sinais meníngeos para afastar outros agentes. Não utilizar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) devido ao risco de sangramento e lesão renal aguda.

Como isso cai nas provas

A leptospirose aparece em três formatos principais:

• –Dengue / Arboviroses: compartilha febre, cefaleia e mialgia, mas o discriminador definitivo da leptospirose é a sufusão conjuntival (hiperemia conjuntival sem exsudato purulento) e o antecedente de contato com enchentes/esgoto.
• –Febre Tifoide: também pode ter acometimento sistêmico e dor abdominal, mas apresenta sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura) e roséolas tíficas, sem sufusão conjuntival.
• –Síndrome de Weil vs. Forma Anictérica: a prova exige diferenciar a meningite asséptica (típica da fase imune da forma anictérica) da tríade da Síndrome de Weil (icterícia rubínica + IRA hipocalêmica/normocalêmica + hemorragia pulmonar).