O que decide a resposta

A conta da idade gestacional e o quadro clínico fecham a questão:

• –Da DUM (18/02/2023) até o atendimento (11/11/2023): 10 dias (fev) + 31 (mar) + 30 (abr) + 31 (mai) + 30 (jun) + 31 (jul) + 31 (ago) + 30 (set) + 31 (out) + 11 (nov) = 266 dias. Dividindo por 7 = 38 semanas exatas.
• –"Nega dores abdominais" + "Histórico de 3 partos cesáreos": sangramento genital indolor na segunda metade da gestação com antecedente de múltiplas cicatrizes uterinas define a principal hipótese de placenta prévia e espectro do acretismo placentário. A termo (38 semanas), a conduta é a resolução por parto cesáreo programado.

Raciocínio clínico

Nosso caso traz o clássico sangramento de terceira metade da gestação. Vamos aos diferenciais:

O descolamento prematuro de placenta (DPP) cursa com sangramento escuro acompanhado de dor abdominal súbita, hipertonia uterina ("útero em tábua") e frequência cardíaca fetal frequentemente alterada — tudo ausente na nossa paciente, que nega dor e mantém vitalidade fetal preservada.

A rotura uterina é uma emergência catastrófica que tipicamente ocorre durante o trabalho de parto em útero cicatricial, cursando com dor lancinante, interrupção das contrações, subida da apresentação fetal e rápida deterioração materno-fetal.

A placenta prévia (com alto risco de acretismo devido às 3 cesáreas prévias) manifesta-se tipicamente com sangramento vermelho-vivo, espontâneo, indolor e com tônus uterino normal. Estando a paciente com 38 semanas (gestação a termo), não há indicação de conduta expectante ou de aguardar o início do trabalho de parto.

Por que acontece

As cicatrizes cirúrgicas prévias causam defeitos na decídua basal (camada de Nitabuch), favorecendo tanto a implantação anômala da placenta no segmento inferior do útero quanto a invasão trofoblástica direta no miométrio (acretismo). As contrações fisiológicas e a modificação do segmento inferior provocam o cisalhamento mecânico da interface placentária, gerando sangramento indolor de origem materna.

Conduta

Conforme as recomendações da FEBRASGO e do ACOG, na vigência de sangramento da segunda metade da gestação a termo (≥ 37 semanas) com suspeita de placenta prévia ou acretismo placentário:

• –Indicar parto cesáreo eletivo/programado, com suporte transfusional de prontidão e equipe cirúrgica experiente.
• –NÃO realizar toque vaginal em hipótese alguma antes de excluir placenta prévia por ultrassonografia, pelo risco de desencadear hemorragia maciça.
• –NÃO aguardar o trabalho de parto espontâneo, pois a dilatação cervical na vigência de inserção baixa/acretismo acarreta sangramento catastrófico incontrolável.

Como isso cai nas provas

As questões cobram a diferenciação clínica imediata das causas de sangramento da segunda metade da gestação:

• –Placenta prévia vs. Descolamento prematuro de placenta (DPP): placenta prévia dá sangramento vermelho-vivo, indolor e tônus uterino normal; DPP dá sangramento vermelho-escuro com dor intensa e hipertonia uterina.
• –Placenta prévia vs. Rotura uterina: rotura uterina apresenta dor súbita intensa, interrupção das contrações uterinas e subida da apresentação fetal, enquanto a placenta prévia mantém o tônus normal e apresentação mantida.
• –Placenta prévia vs. Vasa prévia: vasa prévia apresenta sangramento imediatamente após a amniorrexe com sofrimento fetal agudo imediato (sangue de origem fetal).