Mulher, 30 anos de idade, em consulta ginecológica de rotina, teve diagnóstico de nódulo de mama direita de 2,5 cm de diâmetro, axilas negativas. Realizou core- biposy com resultado de carcinoma invasivo não especial triplo negativo. A conduta imediata mais adequada é:
Para carcinoma invasivo triplo-negativo a partir do estádio cT2 (> 2,0 cm), como o nódulo de 2,5 cm da paciente, a quimioterapia neoadjuvante é a conduta inicial padrão para viabilizar cirurgia conservadora e avaliar resposta patológica.
A abordagem cirúrgica primária (conservadora ou radical) não deve ser o primeiro passo em tumores triplo-negativos > 2 cm, pois retira a chance de tratamento neoadjuvante e avaliação de resposta patológica completa.
A mastectomia não é a conduta imediata para um tumor cT2 triplo-negativo, que tem indicação primária de quimioterapia neoadjuvante antes da decisão da extensão cirúrgica.
A adenomastectomia bilateral profilática/terapêutica só tem indicação formal na vigência de comprovação de síndrome de câncer de mama e ovário hereditário (mutação em BRCA1/2), o que não foi estabelecido.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Câncer de Mama
O que decide a resposta
"Nódulo de mama direita de 2,5 cm de diâmetro" e "triplo negativo".
O corte decisivo é o tamanho tumoral: 2,5 cm corresponde a cT2 (limiar de > 2,0 cm). Em tumores com perfil biológico agressivo (triplo-negativo ou HER2-positivo) com estadiamento ≥ T2 ou N+, o tratamento de escolha inicial é a quimioterapia neoadjuvante, e não a cirurgia primária.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 30 anos e apresenta um carcinoma invasivo triplo-negativo cT2 cN0 (2,5 cm, sem acometimento axilar clínico).
O que mais poderíamos pensar? Fazer cirurgia conservadora (quadrantectomia) ou mastectomia de entrada. No entanto, operar diretamente elimina a oportunidade de avaliar a resposta patológica in vivo e reduz a chance de cirurgia conservadora futura.
Além disso, a presença de doença residual pós-neoadjuvância dita a terapia adjuvante de resgate (como o uso de capecitabina). Portanto, iniciar por qualquer procedimento cirúrgico neste momento atrasa a terapia sistêmica e piora o planejamento terapêutico a longo prazo.
Por que acontece
O carcinoma triplo-negativo possui alta taxa proliferativa e elevada sensibilidade à quimioterapia citotóxica.
Atingir resposta patológica completa (pCR) na peça cirúrgica após a neoadjuvância é o principal fator prognóstico associado a maior sobrevida livre de doença e sobrevida global nesse subtipo.
Conduta
Quimioterapia neoadjuvante baseada em antraciclinas, taxanos e sais de platina (frequentemente associada a imunoterapia com pembrolizumabe), conforme as diretrizes do NCCN 2024 e Febrasgo.
Após o término do esquema neoadjuvante, realiza-se o reestadiamento local para programar a cirurgia definitiva (setorectomia/quadrantectomia ou mastectomia com pesquisa de linfonodo sentinela).
O que NÃO fazer: não indicar cirurgia upfront (mastectomia ou setorectomia) para tumores triplo-negativos > 2 cm, pois perde-se a janela de avaliação de resposta patológica completa. Também não indicar mastectomia redutora de risco bilateral sem antes realizar aconselhamento e testagem genética para mutações como BRCA1/2.
Como isso cai nas provas
- –Cirurgia primária com linfonodo sentinela: conduta clássica para tumores do subtipo Luminal A/B iniciais (T1N0), mas contraindicada como primeiro passo no triplo-negativo ou HER2-positivo quando > 2 cm (cT2) ou N+.
- –Indicação de adenomastectomia redutora de risco bilateral: indicada apenas após confirmação de mutação patogênica de alto risco (ex.: BRCA1, BRCA2 ou PALB2), nunca de imediato sem teste genético.
Para memorizar
- –Triplo-negativo ou HER2-positivo com tumor > 2,0 cm (T2) ou N+ = Quimioterapia neoadjuvante primeiro
- –Resposta patológica completa (pCR) é o principal preditor de sobrevida no câncer triplo-negativo
- –Cirurgia primária (quadrantectomia ou mastectomia) fica reservada para tumores pequenos (T1) ou subtipos luminais
- –Mastectomia bilateral profilática exige confirmação de mutação genética prévia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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