Mulher, 32 anos de idade, é acompanhada em ambulatório especializado por infertilidade. Paciente assintomática, exceto a infertilidade referida há 2 anos e meio. Parceiro com exames normais sem comorbidades. Trouxe histerossalpingografia normal e ultrassonografia endovaginal com espessamento hipoecoide na região retrocervical medindo 1,2 x 0,9 cm sem outras alterações. A conduta mais adequada, nesse caso, dentre as abaixo, é:
O contraceptivo combinado bloqueia o eixo hormonal e impede a gravidez, além de não aumentar a taxa de gravidez espontânea após a sua interrupção.
A abordagem cirúrgica por videolaparoscopia com exérese dos focos e lise de aderências visa erradicar o microambiente inflamatório pélvico e restabelecer a anatomia para melhorar a fertilidade.
A conduta terapêutica para endometriose profunda é a excisão cirúrgica (ressecção), e não biópsia por congelação ou crioablação isolada da lesão.
A paciente é assintomática, não apresenta critérios clínicos para DIP e não há indicação de antibioticoterapia empírica para um nódulo endometriótico retrocervical.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Infertilidade referida há 2 anos e meio", "parceiro com exames normais" e achado de "espessamento hipoecoide na região retrocervical medindo 1,2 x 0,9 cm". Em uma mulher que deseja engravidar, o achado de endometriose profunda como único fator identificado de infertilidade indica videolaparoscopia para ressecção cirúrgica.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem infertilidade primária investigada: o fator masculino foi descartado (parceiro normal), a permeabilidade tubária está preservada na histerossalpingografia, mas a ultrassonografia com preparo intestinal/especializada revelou endometriose profunda de sítio retrocervical (torus/ligamentos uterossacros).
O ponto central da decisão é o objetivo da paciente: gestação.
O tratamento hormonal com contraceptivo combinado ou progestagênio isolado é excelente para controle álgico, mas bloqueia a ovulação (efeito contraceptivo) e não melhora as taxas de gestação após a sua suspensão. Como a queixa exclusiva é infertilidade, a conduta é a exérese cirúrgica por videolaparoscopia das lesões endometrióticas para restaurar a anatomia pélvica e reduzir o ambiente inflamatório peritoneal, ou encaminhamento direto para reprodução assistida (FIV).
Por que acontece
Os focos de endometriose profunda liberam citocinas pró-inflamatórias, prostaglandinas e espécies reativas de oxigênio na cavidade peritoneal, além de causarem fibrose e microaderências. Esse microambiente hostil prejudica a função fimbriária, o transporte espermático e a implantação embrionária. A exérese cirúrgica remove o foco inflamatório e normaliza as relações anatômicas pélvicas.
Conduta
Videolaparoscopia com ressecção completa dos focos de endometriose profunda (guidelines ESHRE 2022 e FEBRASGO 2021).
O que NÃO fazer: nunca prescrever bloqueio hormonal (anticoncepcionais orais, progestagênios, análogos de GnRH) com o intuito de "tratar endometriose para melhorar a fertilidade". As diretrizes mundiais contraindicam formalmente o tratamento clínico hormonal isolado no manejo da infertilidade associada à endometriose, pois ele apenas posterga o tempo de tentativa reprodutiva sem benefício pós-tratamento.
Como isso cai nas provas
O tema endometriose costuma cobrar a bifurcação entre tratamento da dor versus tratamento da infertilidade. Duas confusões clássicas:
- –Endometriose com dor isolada vs. Endometriose com infertilidade: o discriminador é o desejo reprodutivo imediato. Com dor e sem desejo de gravidez, o tratamento de primeira linha é clínico medicamentoso (progestagênios ou ACO contínuo). Com infertilidade ativa, o tratamento medicamentoso hormonal está contraindicado e indica-se laparoscopia ou fertilização in vitro.
- –Endometriose retrocervical vs. Doença inflamatória pélvica (DIP): o discriminador são os sinais flogísticos e agudos — a DIP cursa com dor pélvica aguda/subaguda, febre, corrimento mucopurulento e dor intensa à mobilização do colo uterino, ausentes na endometriose.
Para memorizar
- –Endometriose + DOR = Tratamento clínico medicamentoso hormonal de primeira linha
- –Endometriose + INFERTILIDADE = Laparoscopia cirúrgica (exérese) ou Reprodução Assistida (FIV)
- –Anticoncepcional NÃO melhora a fertilidade futura na endometriose; apenas atrasa a concepção
- –Espessamento hipoecoide retrocervical ao USG = sinal clássico de endometriose profunda infiltrativa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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