Homem trans homossexual, 34 anos de idade, sexualmente ativo, da entrada no pronto-socorro referindo sangramento genital vultuoso há 3 dias com piora hoje. Refere que a última menstruação foi há cerca de 8 meses, dois meses depois de ter iniciado a terapia androgênica com testosterona intramuscular. No momento, não está realizando a terapia androgênica por ter perdido o acompanhamento médico. Nesse caso, a conduta mais adequada, dentre as abaixo, é:
Um sangramento genital descrito como vultuoso no pronto-socorro exige propedêutica imediata para afastar causas agudas potencialmente graves, não cabendo apenas orientação e observação clínica.
A prescrição de progestagênios para controle de sangramento uterino disfuncional é uma opção terapêutica, mas nunca antes de excluir gravidez e avaliar a cavidade endometrial.
A histeroscopia com biópsia é um exame invasivo indicado para suspeita de patologia intracavitária estrutural ou risco de malignidade endometrial, sendo contraindicada na vigência de sangramento profuso não esclarecido e sem exclusão prévia de gravidez.
Em qualquer paciente com útero em idade reprodutiva que apresente sangramento genital agudo e vida sexual ativa, a exclusão de gravidez por meio do beta-hCG é o primeiro passo obrigatório da propedêutica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Homem trans homossexual, 34 anos de idade, sexualmente ativo, da entrada no pronto-socorro referindo sangramento genital vultuoso". Trata-se de um indivíduo com útero e ovários, em idade reprodutiva, parceiro de homens cisgênero e com sangramento agudo: o primeiro passo obrigatório antes de qualquer investigação de sangramento uterino anormal é excluir gestação.
Raciocínio clínico
A abordagem do sangramento genital agudo em qualquer pessoa com anatomia uterina preservada em idade fértil começa com a mesma regra fundamental: afastar gravidez e suas complicações (como abortamento ou gestação ectópica).
A testosterona induz amenorreia por supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, mas não funciona como método contraceptivo seguro, e nosso paciente está com a terapia interrompida. Sendo um homem trans com atração por homens (homossexual) e sexualmente ativo, existe risco real de concepção.
Antes de pensar em causas estruturais (pólipos, miomas) ou disfuncionais (sangramento por privação hormonal após suspensão da testosterona), a propedêutica exige o beta-hCG. Sem esse resultado negativo, nenhuma classificação de sangramento uterino anormal (sistema PALM-COEIN) pode ser aplicada.
Por que acontece
A interrupção abrupta da testosterona pode provocar sangramento uterino por oscilação hormonal e descamação endometrial, mas também restaura a função ovariana e a fertilidade. Diante de sangramento volumoso com atraso menstrual prévio, complicações obstétricas devem ser prontamente descartadas devido ao risco de instabilidade hemodinâmica.
Conduta
A conduta imediata no pronto-socorro consiste na estabilização clínica, avaliação de sinais vitais e solicitação do beta-hCG (urinário ou sérico quantitativo), associado a hemograma e tipagem sanguínea.
Se o beta-hCG for negativo, prossegue-se na investigação de sangramento uterino anormal agudo não gravídico com ultrassonografia pélvica/transvaginal e manejo farmacológico do sangramento (com progestagênios, ácido tranexâmico ou reposição hormonal orientada).
O que NÃO fazer: prescrever hormônios (como progestagênio de depósito) ou indicar procedimentos invasivos (como histeroscopia com biópsia) sem antes afastar formalmente a presença de gravidez em curso.
Como isso cai nas provas
Questões sobre atendimento à população LGBTQIA+ e homens trans costumam avaliar o conhecimento técnico-ginecológico adaptado à identidade de gênero:
- –Gravidez em homens trans: a hormonização com testosterona NÃO é método contraceptivo; o discriminador diante de sangramento ou dor pélvica é sempre solicitar beta-hCG se houver útero e atividade sexual com pessoas produtoras de espermatozoides.
- –Classificação PALM-COEIN: aplicada apenas a causas não gravídicas de sangramento uterino anormal; o discriminador obrigatório para entrar no algoritmo é o beta-hCG negativo.
Para memorizar
- –Indivíduo com útero + idade reprodutiva + sangramento genital = beta-hCG imediato
- –Homens trans em terapia com testosterona mantêm potencial fértil; testosterona não é contraceptivo
- –A classificação PALM-COEIN só tem validade após afastar gravidez
- –Relações sexuais receptivas com risco de fertilização exigem contracepção de rotina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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