O que decide a resposta

"Testes simples para descartar tal hipótese. O exame MENOS indicado é dosagem de". O rastreio de síndrome de Cushing exige a confirmação bioquímica de hipercortisolismo endógeno, feita exclusivamente por três testes: cortisol salivar noturno, cortisol livre urinário de 24 horas ou teste de supressão com dexametasona 1 mg noturna.

A dosagem de ACTH sérico não serve para triagem ou exclusão de hipercortisolismo; ela é a segunda etapa da investigação, reservada apenas para o diagnóstico etiológico (definir se o quadro é ACTH-dependente ou ACTH-independente) após a confirmação laboratorial da síndrome de Cushing.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta manifestações de hiperandrogenismo e irregularidade menstrual, cenário no qual o diagnóstico diferencial inclui síndrome dos ovários policísticos (SOP) e síndrome de Cushing. Quando a suspeita clínica de hipercortisolismo é baixa, a conduta é aplicar um teste de rastreio inicial com alta sensibilidade para descartar a condição.

Os testes de triagem válidos avaliam três pilares da fisiologia alterada no Cushing:

• –Perda do ritmo circadiano (avaliada pelo cortisol salivar à meia-noite);
• –Hipersecreção hormonal integrada de 24 horas (avaliada pelo cortisol livre urinário de 24h);
• –Perda do feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (avaliada pelo teste de supressão com dexametasona 1 mg overnight).

O ACTH matinal não faz parte desta etapa. Em um paciente sem confirmação prévia de hipercortisolismo, valores normais, limítrofes ou flutuantes de ACTH não confirmam nem afastam a síndrome, gerando apenas confusão diagnóstica.

Por que acontece

No indivíduo hígido, a secreção de ACTH e de cortisol é pulsátil e segue ritmo circadiano, com pico matinal e nadir à noite. No hipercortisolismo endógeno, perde-se o ritmo circadiano e a capacidade de retroalimentação negativa, permitindo que amostras noturnas ou após dexametasona se mostrem elevadas.

A dosagem isolada de ACTH matinal não avalia esses mecanismos disfuncionais, servindo apenas para indicar a fonte anatômica da hipersecreção quando o excesso de cortisol já está demonstrado.

Conduta

Segundo a diretriz da Endocrine Society, a abordagem diagnóstica inicial requer pelo menos um teste de primeira linha (cortisol livre urinário de 24 horas, cortisol salivar à noite em duas coletas ou cortisol sérico matinal após 1 mg de dexametasona às 23h). Em populações de baixa probabilidade pré-teste, um único teste negativo (como cortisol sérico pós-dexametasona < 1,8 µg/dL) é suficiente para excluir a síndrome.

O que NÃO fazer: nunca solicitar ressonância de sela túrcica, tomografia de adrenais ou ACTH plasmático antes de comprovar o hipercortisolismo laboratorial por pelo menos dois testes concordantes (em cenários de alta suspeita) ou afastar com teste de triagem normal.

Como isso cai nas provas

As questões de adrenal abordam a investigação de Cushing em duas etapas bem divididas: triagem/confirmação e localização/etiologia. As principais confusões em prova são:

• –Rastreio de Cushing versus Diagnóstico etiológico: o discriminador é que ACTH e exames de imagem pertencem exclusivamente à segunda etapa (após confirmar hipercortisolismo com cortisol urinário, salivar noturno ou teste de 1 mg de dexametasona).
• –Cortisol basal matinal isolado versus Teste de supressão com dexametasona 1 mg: o cortisol sérico basal da manhã não serve para rastrear Cushing devido à sobreposição com valores normais; a avaliação matinal só tem valor se precedida por dexametasona 1 mg na noite anterior (limiar normal: cortisol < 1,8 µg/dL).