Mulher, 26 anos de idade, traz laudo de ultrassonografia endovaginal solicitada para avaliar posicionamento de DIU hormonal inserido há 6 meses. Observa-se, no exame, anexo direito com imagem multicistica, medindo 4 cm no maior diâmetro, com septo espesso e 2 vegetações, medindo a maior 9 mm, sem fluxo ao doppler colorido. A conduta mais adequada nesse caso, dentre as abaixo, é:
A histerectomia é um procedimento agressivo e mutilador para uma paciente de 26 anos com desejo reprodutivo presumido, sendo inadequada antes da confirmação histopatológica de malignidade por congelação.
A conduta expectante aplica-se a cistos simples e funcionais (uniloculares, anecoicos e de paredes finas). A presença de septos espessos e vegetações de 9 mm impõe abordagem cirúrgica diagnóstica e terapêutica.
A ooforectomia com bolsa protetora evita o extravasamento de células tumorais na cavidade peritoneal caso a lesão se rompa, enquanto o estudo por congelação intraoperatório define se haverá necessidade de estadiamento oncológico complementar.
A ooforoplastia (enucleação simples do cisto) tem alto risco de rotura capsular, o que piora o prognóstico em casos de tumor borderline ou maligno. Além disso, não há indicação de retirar o DIU hormonal por causa do cisto ovariano.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores dos Ovários › Câncer de Ovário
O que decide a resposta
"Imagem multicistica, medindo 4 cm no maior diâmetro, com septo espesso e 2 vegetações, medindo a maior 9 mm". A presença de septos espessos associada a projeções papilares (vegetações) classifica a lesão ovariana como suspeita para malignidade, afastando a conduta expectante e a simples ooforoplastia pelo risco de rotura capsular.
Em uma mulher de 26 anos, a abordagem padrão-ouro inicial é a ooforectomia unilateral com bolsa protetora (endobag) e avaliação por congelação intraoperatória para guiar a extensão cirúrgica preservando a fertilidade.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é jovem e assintomática, mas o achado incidental traz critérios ultrassonográficos de alto risco para neoplasia ovariana (epitelial ou borderline): componente multicístico com septação espessa e vegetações intracísticas de até 9 mm.
A conduta expectante não se aplica porque essas características não correspondem a cistos funcionais (que seriam uniloculares e de paredes finas).
A cistectomia simples (ooforoplastia) está contraindicada pelo alto risco de rotura do cisto e extravasamento de conteúdo potencialmente maligno na cavidade peritoneal. Já a histerectomia de entrada é excessiva e mutiladora em uma paciente de 26 anos sem diagnóstico histopatológico fechado.
A indicação correta é a anexotomia/ooforectomia unilateral íntegra protegida por bolsa extratora (endobag), seguida de biópsia por congelação. Se for confirmada doença invasiva, prossegue-se com o estadiamento cirúrgico conforme a necessidade.
Por que acontece
A proliferação epitelial desordenada na parede cística gera septos grosseiros e projeções papilares endofíticas/exofíticas.
A manipulação inadvertida de uma cápsula tumoral friável causa rotura e extravasamento de células neoplásicas no peritônio, elevando o estadiamento de um tumor restrito ao ovário (Estádio IA) para doença com derrame peritoneal (Estádio IC), piorando o prognóstico.
Conduta
Segundo as recomendações da FEBRASGO e do ACOG, massas anexiais suspeitas em mulheres em idade fértil devem ser abordadas por salpingo-ooforectomia unilateral por videolaparoscopia (ou laparotomia), obrigatoriamente com o uso de bolsa extratora para retirada íntegra da peça e exame de congelação intraoperatório.
Não realizar punção, aspiração ou enucleação do cisto (ooforoplastia), pois a contaminação peritoneal por rotura capsular compromete a sobrevida caso se confirme adenocarcinoma.
Não há indicação de histerectomia de entrada nem de retirada do DIU hormonal por conta do achado.
Como isso cai nas provas
- –Cisto funcional ovariano: a imagem típica é anecoica, unilocular e com parede fina, devendo ser acompanhada em 6 a 12 semanas (o discriminador para tumor é a presença de septo espesso ou vegetação).
- –Neoplasia de ovário na pós-menopausa: costuma exigir estadiamento cirúrgico completo de início com histerectomia total e anexectomia bilateral (o discriminador aqui é a idade fértil, que impõe preservação de fertilidade até o resultado da congelação).
Para memorizar
- –Vegetação intracística ou septo espesso = lesão suspeita (não cabe conduta expectante).
- –Cisto suspeito em jovem = ooforectomia unilateral com bolsa extratora + congelação.
- –Ooforoplastia (cistectomia) é contraindicada por risco de rotura e disseminação (estádio IC).
- –Histerectomia de início em jovem de 26 anos sem biópsia é conduta de exceção e incorreta.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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