O que decide a resposta

A confirmação de óbito fetal no termo ("POCUS não identifica BCF, movimentação ou fluxo em vasos umbilicais") elimina a indicação de cesariana de rotina e exige a escolha da via e do tempo adequados. Entre as alternativas, a única conduta teoricamente aceita nos manuais clássicos é a expectante por até 4 semanas com controle laboratorial, pois mais de 80% das pacientes entram em trabalho de parto espontâneo nesse período sem os riscos de uma cesariana desnecessária.

Raciocínio clínico

Diante do diagnóstico de óbito fetal intrauterino (óbito fetal tardio/termo), a via de parto preferencial é SEMPRE a via vaginal, reservando-se a cesariana apenas para contraindicações obstétricas formais (como placenta prévia total ou cesarianas corporais prévias).

A indução do parto é hoje a conduta mais frequentemente proposta para reduzir o sofrimento psíquico materno. No entanto, a dose descrita na alternativa C (misoprostol 200 mcg) é contraindicada na 38ª semana pelo alto risco de hipertonia e rotura uterina — a dose para essa idade gestacional é de 25 a 50 mcg.

Dessa forma, a conduta expectante descrita na literatura obstétrica clássica (Rezende, Zugaib) pode ser mantida por até 4 semanas, desde que a paciente permaneça assintomática e realize acompanhamento semanal com perfil de coagulação (plaquetas e fibrinogênio), devido ao risco de coagulopatia de consumo após esse prazo.

Por que acontece

A permanência do feto morto intraútero por tempo prolongado (superior a 4 semanas) promove a liberação contínua de tromboplastina tecidual da decídua e da placenta necrosadas na circulação materna. Esse processo ativa a cascata de coagulação e pode desencadear coagulação intravascular disseminada (CIVD) e hipofibrinogenemia materna grave.

Conduta

A conduta preferencial moderna (FEBRASGO / Ministério da Saúde / FIGO) envolve acolhimento e indução farmacológica do parto vaginal.

O esquema correto de misoprostol no feto morto a termo (≥ 28 semanas) utiliza doses baixas: 25 mcg por via vaginal a cada 4 a 6 horas (ou até 50 mcg a cada 4 horas), e não 200 mcg.

A conduta expectante é uma alternativa descrita nos tratados clássicos quando a paciente recusa a indução imediata, limitada a no máximo 4 semanas e com monitorização semanal obrigatória de hemograma, plaquetas, tempo de protrombina e fibrinogênio plasmático. A cesariana de rotina NÃO deve ser realizada, pois apenas agrega morbidade cirúrgica materna sem qualquer benefício fetal.

Como isso cai nas provas

Óbito fetal costuma ser cobrado sob a ótica da definição da via de parto e das doses dos indutores cervicais. Principais confusões conceituais:

• –Via de parto no óbito fetal: confunde-se cesariana de urgência com a via preferencial real. O discriminador é que feto morto indica parto vaginal, exceto se houver indicação materna absoluta de cesárea.
• –Dose de misoprostol por idade gestacional: a dose de 200 mcg a cada 6 horas é padrão para segundo trimestre precoce (13-26 semanas), enquanto na gravidez a termo/perto do termo (≥ 28 semanas) a dose segura máxima é de 25 a 50 mcg.