O que decide a resposta

"Dor abdominal de forte intensidade (EVA 8), principalmente na fossa ilíaca direita, náuseas e vômitos há 4 horas" associada a "ovário direito com cisto simples de 6 cm" e dor refratária a opioides em gestante de 16 semanas.

O quadro de dor pélvica súbita e excruciante associada a uma massa ovariana ≥ 5 cm (ponto de corte clássico para instabilidade mecânica do anexo) define torção anexial, cuja abordagem inicial mandatória é cirúrgica conservadora com distorção do pedículo.

Raciocínio clínico

O início hiperagudo (4 horas), a intensidade refratária a opioides e os sintomas autonômicos (náuseas/vômitos) decorrem do estímulo vagal pela isquemia anexial aguda. Na gestação, a transição do primeiro para o segundo trimestre (12 a 16 semanas) é o período de maior risco para torção, pois a rápida ascensão do útero eleva os anexos e facilita a rotação sobre o próprio eixo vásculo-ligamentar.

Apendicite aguda é o principal diferencial, mas a ausência de febre, a dor sem pródromos ou anorexia e a presença documentada de um cisto ovariano de 6 cm direcionam para a etiologia ovariana.

A rotura de cisto hemorrágico geraria dor súbita, mas habitualmente autolimitada em pacientes estáveis e sem persistência de massa cística túrgida de 6 cm. Doença inflamatória pélvica (DIP) é excepcional no segundo trimestre (o tampão mucoso e as membranas selam o trato genital superior) e cursa com febre e leucocitose. Ameaça de aborto causaria sangramento vaginal e cólicas uterinas em hipogástrio, não dor anexial unilateral associada a colo longo e feto com vitalidade preservada.

Por que acontece

O cisto ovariano desloca o centro de gravidade do ovário. Ao rodar sobre o ligamento infundibulopélvico e o ligamento útero-ovárico, ocluise primeiro o retorno venoso e linfático (baixa pressão), gerando edema maciço e congestão, seguido pelo colapso arterial com isquemia tecidual e dor intratável.

Conduta

A abordagem cirúrgica de urgência (preferencialmente por videolaparoscopia, segura no segundo trimestre) com destorção anexial imediata e preservação ovariana, independentemente do aspecto cianótico/escurecido inicial do ovário.

A ooforectomia primária NÃO deve ser realizada, mesmo com aspecto isquêmico severo, pois a recuperação tecidual após a reperfusão é documentada em mais de 90% dos casos. A cistectomia pode ser postergada se o tecido estiver friável e edemaciado para evitar sangramento local, priorizando a destorção e a viabilidade fetal.

Como isso cai nas provas

A torção anexial na gestação costuma ser cobrada de duas formas:

• –Diagnóstico diferencial de abdome agudo cirúrgico no 2º trimestre: o discriminador frente à apendicite é a presença de massa anexial conhecida ≥ 5 cm e dor de início abrupto/refratária, sem síndrome consuntiva ou febre.
• –Conduta cirúrgica: a armadilha clássica é indicar ooforectomia pelo aspecto isquêmico do ovário; o examinador cobra o conceito de cirurgia conservadora (destorção sem ooforectomia de rotina).
• –Câncer de ovário (assunto vizinho): massas malignas costumam ter aderências peritoniais densas e vascularização neoformada, tornando a torção aguda um evento muito mais típico de lesões benignas e móveis (como cistos simples, cistoadenomas ou teratomas maduros).