O que decide a resposta

"Adenocarcinoma de ovário com carcinomatose e omental cake" associado a "distensão difusa de delgado com múltiplos pontos de suboclusão".

O quadro define obstrução intestinal maligna por carcinomatose peritoneal multifocal, um cenário em que a cirurgia descompressiva ampla não é viável e o manejo é eminentemente farmacológico. Dentre as opções, o corticoide é a droga de escolha para reduzir o edema peritumoral na parede intestinal e tentar restaurar o trânsito.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro clássico de suboclusão intestinal por disseminação neoplásica peritoneal (carcinomatose). A tomografia confirmou múltiplos níveis de obstrução mecânica extrínseca, o que descarta ressecção cirúrgica curativa simples.

O raciocínio terapêutico divide-se em:

• –Redução do edema da alça: o corticoide (como dexametasona) reduz o processo inflamatório ao redor dos implantes tumorais, diminuindo a compressão sobre a luz intestinal e favorecendo a passagem de secreções e gases.
• –Sintomáticos e antissecretores: opioides para dor e análogos da somatostatina (octreotida) ou anticolinérgicos (butilescopolamina) para diminuir secreções gastrointestinais.
• –O que evitar: procinéticos como bromoprida ou metoclopramida aumentam o peristaltismo contra um ponto de barreira mecânica fixa, elevando a pressão intraluminal, piorando a dor em cólica e aumentando o risco de perfuração.

Por que acontece

Os implantes de carcinomatose geram infiltração tecidual acompanhada de intenso edema inflamatório local e alteração da motilidade visceral.

O corticoide inibe a cascata inflamatória local e diminui a permeabilidade vascular peritumoral, reduzindo o volume do tecido tumoral/peritumoral sobre a parede da alça e aliviando a obstrução funcional.

Conduta

Conforme as diretrizes de suporte oncológico e cuidados paliativos da ASCO e da ESMO:

• –Dexametasona venosa (6 a 16 mg/dia, habitualmente 8 mg/dia IV) em esquema de prova terapêutica por 3 a 5 dias para desobstrução clínica.
• –Associar octreotida (ou anticolinérgicos) para redução de secreções digestivas e controle de náuseas/vômitos refratários.
• –Descompressão por sonda nasogástrica em aspiração e hidratação venosa de manutenção.
• –Contraindicação absoluta: pró-cinéticos (bromoprida, metoclopramida) na vigência de obstrução mecânica.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de urgência cirúrgica oncológica ou cuidados paliativos. Principais confusões conceituais:

• –Obstrução mecânica clássica por brida única: discriminador é a abordagem cirúrgica laparoscópica/laparotômica ou teste com contraste hidrossolúvel, contra a abordagem farmacológica paliativa com corticoide na carcinomatose multifocal.
• –Íleo paralítico pós-operatório ou distúrbio hidroeletrolítico: discriminador é a ausência de lesão tumoral peritoneal e ausência de múltiplos pontos de suboclusão mecânica à tomografia.
• –Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda): acomete preferencialmente o cólon sem lesão mecânica e tem indicação de neostigmina ou descompressão endoscópica, condutas que não se aplicam à carcinomatose de delgado.