O que decide a resposta

"Homem de 70 anos, tabagista" e "Há 6 meses o controle da pressão arterial ficou difícil mesmo com acréscimo de outros anti-hipertensivos". A perda súbita do controle da pressão arterial no idoso com perfil aterosclerótico (tabagista) aponta diretamente para hipertensão renovascular por estenose de artéria renal aterosclerótica. O método não invasivo inicial de escolha para rastreio é o ultrassonografia com doppler de artérias renais.

Raciocínio clínico

O caso traz um paciente idoso com hipertensão prévia controlada que desenvolve perda súbita de controle e resistência medicamentosa, o que obriga a descartar causa secundária.

O que mais poderia ser?

• –Feocromocitoma: justificaria metanefrinas urinárias, mas cursa classicamente com paroxismos da tríade cefaleia, palpitações e sudorese profusa, ausentes no relato.
• –Coarctação de aorta: investigada por imagem de tórax, mas é diagnóstico do jovem ou da criança, acompanhado de assimetria de pulsos e gradiente pressórico entre membros superiores e inferiores.
• –Dissecção aguda de aorta: avaliada por ecocardiograma transesofágico ou angiotomografia, porém se apresenta como emergência hipertensiva com dor torácica ou dorsal lancinante de início súbito, não piora insidiosa em 6 meses.

A soma de faixa etária avançada, tabagismo e descompensação pressórica recente em hipertensão crônica coloca a aterosclerose de artéria renal no topo da suspeita, tornando o Doppler o exame de maior rendimento.

Por que acontece

A placa aterosclerótica obstrui a artéria renal proximal e reduz a pressão de perfusão no glomérulo. As células justaglomerulares interpretam essa isquemia local como hipovolemia sistêmica e ativam maciçamente o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), provocando vasoconstrição arteriolar e retenção hidrossalina.

Conduta

A investigação inicial de rastreio para hipertensão renovascular, segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SBC 2025), é feita com métodos de imagem não invasivos, sendo o ultrassonografia com doppler de artérias renais a primeira escolha devido ao baixo custo e ausência de radiação ou contraste iodado (com angio-TC ou angio-RM como alternativas confirmatórias).

O tratamento inicial da estenose aterosclerótica é clínico e intensivo: bloqueadores do SRAA (IECA ou BRA, monitorando escrupulosamente a função renal e o potássio), estatinas de alta potência e cessação do tabagismo.

Não indicar arteriografia renal invasiva como teste de triagem inicial antes de confirmar alteração anatômica/funcional em exame não invasivo.

Como isso cai nas provas

A hipertensão secundária aparece rotineiramente vinculada ao perfil epidemiológico e aos exames diagnósticos específicos:

• –Displasia fibromuscular vs. Estenose aterosclerótica: o discriminador é a idade e o perfil. A displasia acomete mulheres jovens (<50 anos) no terço médio/distal ("colar de contas"); a aterosclerose acomete idosos com fatores de risco cardiovascular no terço proximal/óstio da artéria renal.
• –Hiperaldosteronismo primário: o discriminador é a presença de hipocalemia (espontânea ou após diurético) e a triagem com a relação aldosterona/atividade de renina plasmática (ARR).
• –Feocromocitoma: o discriminador é a clínica paroxística (palpitação, sudorese, cefaleia) confirmada pela dosagem de metanefrinas livres plasmáticas ou urinárias fracionadas.