Paciente de 25 anos, usuário de crack é submetido a laparotomia por pneumoperitônio e sepse grave, necessitando de noradrenalina para manter estabilidade hemodinâmica. No intraoperatório, nota-se úlcera péptica pré-pilórica de 4 cm com fibrose e estenose intensa impossibilitando a visão da luz duodenal. Estômago dilatado e paredes espessadas difusamente. A melhor abordagem cirúrgica para este caso, dentre as abaixo, é:
A presença de úlcera gigante (4 cm) com fibrose exuberante e estenose da saída gástrica impede a simples sutura, sendo a gastrectomia subtotal com reconstrução a técnica indicada para tratar a perfuração e a obstrução.
A rafia primária simples sem proteção em tecido fibrótico e isquêmico de 4 cm apresenta elevadíssima taxa de deiscência e agravaria a obstrução pré-pilórica já instalada.
O patch de Graham é a escolha para a maioria das perfurações duodenais/gástricas pequenas, mas não é adequado para úlceras gigantes (4 cm) que já cursam com estenose anatômica e estômago de retenção.
A lesão situa-se em topografia pré-pilórica (antro gástrico), permitindo a preservação do corpo alto e fundo gástrico por meio da gastrectomia subtotal, sem indicação de gastrectomia total.
Esta é uma das 74 questões de abdome agudo perfurativo no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Úlcera Péptica Perfurada
O que decide a resposta
"Úlcera péptica pré-pilórica de 4 cm com fibrose e estenose intensa impossibilitando a visão da luz duodenal." O tamanho de 4 cm caracteriza uma úlcera gigante (definida por diâmetro `≥ 2-3 cm`) associada a obstrução da via de saída gástrica por estenose cicatricial, o que contraindica a simples rafia e torna a ressecção gástrica a conduta definitiva indicada.
Raciocínio clínico
Na úlcera péptica perfurada habitual, o tratamento clássico consiste em sutura primária associada a tamponamento com omento vascularizado (técnica de Graham). No entanto, este caso apresenta duas complicações associadas: diâmetro de 4 cm (úlcera gigante) e estenose pilórica/antral com estômago de retenção.
Suturar uma borda fibrótica de 4 cm em topografia pré-pilórica com estenose preexistente causaria oclusão completa do trato de saída gástrico e altíssimo risco de deiscência pela friabilidade dos tecidos. Além disso, toda úlcera gástrica traz o risco de neoplasia oculta na borda, exigindo ressecção ou biópsia ampla.
Portanto, a ressecção da lesão com reconstrução do trânsito (gastrectomia subtotal ou antrectomia com reconstrução a Billroth II ou Y de Roux) é a conduta que resolve simultaneamente a perfuração, a perda tecidual e o componente obstrutivo.
Por que acontece
O uso de cocaína/crack induz vasoespasmo esplâncnico intenso mediado por estimulação alfa-adrenérgica, causando isquemia focal da mucosa gastroduodenal. A isquemia associada ao ácido gástrico promove necrose transmural e perfurações tipicamente mais extensas, friáveis e de cicatrização difícil.
Conduta
Gastrectomia subtotal com reconstrução à reconstrução gastrojejunal (Y de Roux ou Billroth II), associada a ressuscitação volêmica vigorosa, controle de foco infeccioso e antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura para gram-negativos e anaeróbios.
Não realizar rafia primária isolada ou patch omental (Graham) em úlceras gigantes (`≥ 2-3 cm`) com estenose da via de saída ou suspeita de malignidade, pois a taxa de fístula, estenose completa e reoperação é proibitiva.
Como isso cai nas provas
As questões sobre úlcera perfurada costumam testar a bifurcação entre a cirurgia conservadora e a cirúrgica ressectiva:
- –Úlcera duodenal/gástrica < 2 cm sem estenose: o padrão-ouro é a rafia com omentoplastia (patch de Graham), que resolve o defeito sem necessidade de ressecção.
- –Úlcera gigante (`≥ 2-3 cm`) ou com estenose/suspeita de neoplasia: o discriminador é a anatomia local; havendo perda extensa de substância ou obstrução pilórica, a conduta migra para gastrectomia subtotal.
- –Peritonite purulenta/fecal com instabilidade refratária extrema: o discriminador é a indicação de cirurgia de controle de danos (tamponamento provisório/drenagem e reabordagem em segundo tempo).
Para memorizar
- –Perfuração padrão (< 2 cm, sem estenose) = rafia + omentoplastia (patch de Graham)
- –Úlcera gástrica/pré-pilórica gigante (`≥ 2-3 cm`) ou estenosante = gastrectomia subtotal
- –Crack/cocaína causa vasoespasmo mesentérico e úlceras transmurais extensas
- –Suturar tecido fibrótico e estenosado leva a deiscência e obstrução gástrica total
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
Faça as 74 questões de abdome agudo perfurativo no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- CERMAM · AM · 2026 · Questão 31Paciente do sexo masculino, 45 anos, agricultor, apresenta história de dor abdominal intensa, que iniciou subitamente no epigástrio e migrou para todo…
- HEJSN · ES · 2026 · Questão 50Paciente de 40 anos, em uso crônico de anti- inflamatórios, apresenta dor epigástrica súbita intensa e sinais de peritonite. Qual o diagnóstico mais…
- SES · DF · 2026 · Questão 10Uma paciente de 44 anos de idade foi atendida no pronto-socorro com história de dor abdominal súbita, intensa, em região epigástrica, irradiando para…
- FELUMA · MG · 2025 · Questão 3Paciente do sexo masculino, 49 anos de idade, procurou o serviço médico de urgência com dor abdominal generalizada intensa de início súbito quatro…
- HOB · DF · 2025 · Questão 55A úlcera péptica perfurada é uma condição clínica grave que se caracteriza pela dor abdominal intensa e súbita, resultando de uma liberação abrupta do…
- IPSEMG · MG · 2025 · Questão 9Homem de 50 anos com história de úlcera péptica apresenta dor súbita e intensa em epigástrio. Qual é o diagnóstico mais provável?
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos