O que decide a resposta

"Parada de eliminação de flatos e fezes há 5 dias", "vários episódios de vômitos", "distendido" e "abaulamento local, endurado [...] Conteúdo herniário irredutível". A presença da tétrade clássica de suboclusão/oclusão associada a um anel herniário com conteúdo preso fecha o diagnóstico de obstrução intestinal mecânica por hérnia encarcerada, com risco iminente de sofrimento de alça (podendo ser complicada).

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne os quatro sinais cardinais da síndrome de obstrução intestinal mecânica: dor em cólica, vômitos incoercíveis, distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes. A causa está evidente no exame físico: um abaulamento de 5×5 cm em epigástrio, doloroso e irredutível.

Por que não podemos cravar hérnia estrangulada logo de cara (Alternativa A)? O enunciado descreve ausência de hiperemia local, leucograma normal (8.950/mm³) e exame geral sem choque ou sepse evidente. Embora haja 5 dias de evolução e elevação de escórias/lactato (que podem decorrer de desidratação grave pré-renal), a estrangulação é uma hipótese evolutiva crítica que deve ser pesquisada e afastada, tornando a definição de "obstrução mecânica podendo ser complicada" a mais precisa e prudente.

Tentativa de redução manual sob sedação (Alternativa D) é formalmente contraindicada pelo tempo prolongado (5 dias): reduzir às cegas uma alça potencialmente isquêmica ou necrosada para a cavidade peritoneal causa peritonite estercorácea e sepse grave.

Por que acontece

O anel herniário rígido comprime o pedículo vascular da alça intestinal retida. Inicialmente ocorre congestão venosa e edema da parede (encarceramento); com a progressão da pressão intraluminal e tecidual, o fluxo arterial é interrompido, levando à isquemia parietal, translocação bacteriana e necrose (estrangulamento).

Conduta

Ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides (avaliando débito urinário e função renal), passagem de sonda nasogástrica aberta para descompressão e antibioticoterapia venosa.

A conduta definitiva é a abordagem cirúrgica de urgência (laparotomia/herniorrafia) para inspeção da viabilidade da alça antes de qualquer redução. A tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste é o exame de escolha se houver estabilidade e dúvida anatômica, mas ultrassonografia (Alternativa B) não é o padrão para definição cirúrgica no adulto.

Como isso cai nas provas

O tema de hérnias complicadas costuma ser cobrado sob a forma de diferenciação entre encarceramento e estrangulamento ou contraindicação à redução incruenta (táxis). As principais confusões em prova são:

• –Hérnia encarcerada vs. Hérnia estrangulada: o encarceramento é a irredutibilidade aguda sem sofrimento vascular definitivo; o estrangulamento exige sinais de isquemia tecidual (hiperemia, calor local, dor desproporcional, febre, leucocitose com desvio).
• –Manobra de táxis permitida vs. contraindicada: hérnia encarcerada há menos de 2 a 4 horas e sem qualquer sinal inflamatório permite tentativa de redução suave; tempo prolongado (> 6-8 horas ou dias), febre ou flogose contraindicam formalmente a manobra.