O que decide a resposta

"Hb: 10,5 g/dL e VCM: 65 fL. As dosagens de ferro e ferritina são normais." A microcitose desproporcional (VCM acentuadamente baixo com queda muito discreta da hemoglobina) associada a estoques de ferro preservados afasta carência marcial e coloca o traço talassêmico no topo da suspeita, tornando a eletroforese de hemoglobina o exame confirmatório imediato.

Raciocínio clínico

Diante de uma anemia microcítica, as causas mais prevalentes são anemia ferropriva, traço talassêmico, anemia de doença crônica e anemia sideroblástica.

Como os níveis de ferro sérico e ferritina estão rigorosamente normais, a hipótese de carência de ferro está excluída neste momento. Isso elimina a necessidade de investigação endoscópica digestiva em busca de sítios de sangramento crônico.

A anemia de doença crônica tipicamente cursa com microcitose discreta (VCM raramente fica abaixo de 70-75 fL) e exige contexto inflamatório ou infeccioso evidente. A anemia sideroblástica é bem mais rara e cursa com ferro sérico e ferritina elevados.

Portanto, em um adulto jovem, assintomático, com microcitose marcante e cinética de ferro normal, a principal hipótese é beta-talassemia menor (minor), cujo diagnóstico é firmado pela eletroforese de hemoglobina.

Por que acontece

A mutação genética reduz a síntese de cadeias de globina (comumente a cadeia beta), gerando menor preenchimento citoplasmático e resultando em hemácias de tamanho muito reduzido (microcitose intensa).

Como não há defeito no aporte ou na absorção do ferro, a ferritina permanece em níveis fisiológicos e a medula frequentemente compensa o defeito aumentando o número total de hemácias.

Conduta

O passo diagnóstico inicial é a eletroforese de hemoglobina (por HPLC ou método tradicional em acetato de celulose) para quantificação das frações de hemoglobina — onde se espera encontrar aumento da HbA₂ ≥ 3,5% no traço talassêmico beta.

Uma vez confirmado o traço talassêmico (minor), a conduta resume-se a aconselhamento genético e seguimento clínico de rotina.

É mandatório não prescrever ferro, pois a suplementação em indivíduos com estoques normais ou aumentados acarreta risco de sobrecarga de ferro tecidual e hemocromatose secundária.

Como isso cai nas provas

A abordagem das anemias microcíticas foca na diferenciação laboratorial entre carência e defeito de síntese de globina. Os principais discriminadores:

• –Anemia Ferropriva: ferritina baixa (< 30 ng/mL), RDW aumentado (> 14,5%) e Índice de Mentzer (VCM / eritrócitos) > 13.
• –Traço Talassêmico: ferritina normal/elevada, RDW geralmente normal, eritrocitose relativa (contagem de hemácias normal-alta) e Índice de Mentzer < 13.
• –Anemia Sideroblástica: ferritina e saturação de transferrina elevadas, exigindo mielograma com coloração de Perls (azul da Prússia) para demonstrar sideroblastos em anel apenas se a triagem inicial com perfil de ferro e eletroforese não esclarecer o quadro.