O que decide a resposta

"Três ferimentos penetrantes em região precordial", "ultrassom FAST com achado de líquido no pericárdio" e "na sala de emergência evoluiu com atividade elétrica sem pulso".

A parada cardiorrespiratória testemunhada no trauma penetrante de tórax com tamponamento cardíaco exige descompressão e controle imediatos via toracotomia de reanimação (anterolateral esquerda).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de tamponamento cardíaco por trauma penetrante em transição toracoabdominal/área de Ziedler: hipotensão severa, bulhas hipofonéticas e FAST positivo na janela pericárdica, culminando em parada cardiorrespiratória (AESP) diante da equipe.

No trauma penetrante torácico com sinais de vida prévios e PCR presenciada em sala de emergência, o tratamento padrão é a toracotomia de emergência/reanimação. O acesso clássico e mais rápido para descompressão pericárdica imediata, clampeamento de aorta descendente e massagem cardíaca direta é a incisão anterolateral esquerda (no 4º ou 5º espaço intercostal).

A massagem cardíaca externa em vigência de tamponamento cardíaco é inútil, pois o ventrículo não tem espaço para se encher. A esternotomia mediana oferece ótima exposição do mediastino anterior em centro cirúrgico com instrumental adequado, mas consome tempo precioso e requer serra esternal, sendo inviável para a reanimação imediata na sala de emergência.

Por que acontece

O acúmulo agudo de sangue no saco pericárdico inextensível eleva a pressão intrapericárdica acima da pressão diastólica ventricular. Isso impede o enchimento ventricular direito e esquerdo, colapsa o débito cardíaco e culmina em dissociação eletromecânica (AESP) por choque obstrutivo.

Conduta

Toracotomia anterolateral esquerda de emergência em sala de trauma (ATLS 11ª edição / 2025).

Os passos sequenciais imediatos são:

• –Abertura no 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo;
• –Pericardiotomia longitudinal anterior e paralela ao nervo frênico para descompressão do hematoma pericárdico;
• –Controle digital ou com sutura/grampeador da lesão miocárdica;
• –Massagem cardíaca interna e suporte volêmico/transfusional com sangue total ou proporção 1:1:1.

O que NÃO fazer: compressões torácicas externas fechadas prolongadas em vez da toracotomia, pois elas não geram débito cardíaco enquanto o pericárdio estiver hipertenso.

Como isso cai nas provas

O tema cai comumente como indicação cirúrgica de emergência versus manobras de suporte clínico em PCR por trauma.

• –Pneumotórax hipertensivo: também cursa com choque, turgência jugular e PCR em AESP, mas o discriminador é o murmúrio abolido unilateral com timpanismo e desvio de traqueia, tratado inicialmente com descompressão torácica por punção/drenagem, e não toracotomia imediata.
• –Hemotórax maciço: cursa com choque hemorrágico e macicez à percussão torácica; o discriminador na indicação de toracotomia é o débito imediato pelo dreno de tórax (≥ 1.500 mL ou ≥ 200 mL/h por 2 a 4 horas).