Atenção: Considere o caso a seguir para responder às questões de números 12 a 14. Homem, 75 anos de idade, procura pronto-socorro por dispneia de longa data, principalmente ao subir ladeiras, com piora progressiva há 3 dias, associada a tosse com secreção amarelada em grande quantidade. Nega febre. Tem antecedente de hipertensão arterial sistêmica e tabagismo, com carga tabágica de 80 maços-ano. Está em uso de formoterol 2 vezes ao dia. Relata quadro semelhante há 2 meses quando foi internado para antibioticoterapia. Ao exame físico, está com estado geral regular, FC: 105 bpm/minuto, FR: 35 irpm/minuto, temperatura axilar: 38 °C, saturação periférica de oxigênio de 86% a.a. e PA: 110 x78 mmHg. Ausculta pulmonar globalmente reduzida com estertores na base direita, sem outras alterações. Foram realizados testes de antígeno que descartaram infecção por Influenza vírus e SARS-CoV-2. Após a compensação inicial e término da antibioticoterapia, o paciente evoluiu com significativa melhora clínica e receberá alta nas 24 horas seguintes. Últimos exames evidenciam hemoglobina: 15,6 g/dL, leucócitos: 8.950 células/mm3, eosinófilos: 540 células/uL, plaquetas: 380.000/mm3, restante normal. Dentre as opções de tratamento ambulatorial abaixo, a melhor para este paciente é manter beta-agonista de longa ação e associar
Associar apenas corticoide inalatório ao LABA resultaria em um esquema LABA + CI, que é inferior à dupla broncodilatação associada ao CI (terapia tripla) e omite a introdução do LAMA.
A adição exclusiva de LAMA formaria a dupla broncodilatação (LABA + LAMA), que seria a conduta de escolha apenas se os eosinófilos estivessem abaixo de 300 células/µL.
O beta-agonista de curta ação atua exclusivamente como medicação de alívio e resgate nas crises, não substituindo o papel de manutenção do LAMA no tratamento a longo prazo.
O paciente já faz uso de LABA; a adição de um LAMA e de um corticoide inalatório estabelece a terapia tripla (LABA + LAMA + CI), indicada para pacientes do Grupo E com eosinófilos ≥ 300 células/µL.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › DPOC
O que decide a resposta
"Relata quadro semelhante há 2 meses quando foi internado" associado a "eosinófilos: 540 células/uL". A presença de exacerbação grave prévia classifica o paciente no grupo de alto risco (Grupo E), e o valor de 540 células/µL supera com folga o limiar de ≥ 300 células/µL, definindo o benefício inequívoco da adição de corticoide inalatório associado à dupla broncodilatação (formando a terapia tripla: LABA + LAMA + CI).
Raciocínio clínico
O paciente tem DPOC avançada, evidenciada pelo histórico de tabagismo pesado e sintomas crônicos, e vinha inadequadamente tratado com monoterapia broncodilatadora (formoterol, um LABA).
Ele apresenta histórico de hospitalização há 2 meses e uma nova internação atual. Pelos critérios do GOLD, qualquer histórico de exacerbação com internação (ou ≥ 1 exacerbação moderada no último ano) enquadra o paciente no Grupo E.
A base do manejo farmacológico no Grupo E é a dupla broncodilatação com LABA + LAMA. No entanto, quando a contagem sérica de eosinófilos é ≥ 300 células/µL, o acréscimo de corticoide inalatório (CI) reduz drasticamente novas exacerbações e mortalidade. Como nosso paciente já usa LABA, a conduta correta na alta é prescrever um LAMA e um CI, completando o esquema triplo.
Por que acontece
Um subgrupo de pacientes com DPOC apresenta inflamação de via aérea com padrão eosinofílico/T2, no qual os corticoides inalatórios conseguem suprimir a cascata inflamatória e prevenir descompensações agudas. Quando os eosinófilos estão baixos (< 100 células/µL), o CI perde eficácia e eleva o risco de pneumonia bacteriana, mas acima de 300 células/µL a proteção contra exacerbações supera amplamente esse risco.
Conduta
Prescrever terapia inalatória tripla com LABA + LAMA + CI em dispositivo único ou combinado na alta hospitalar, de acordo com o relatório GOLD 2026.
Não prescrever corticoide inalatório associado apenas a LABA sem incluir o LAMA, pois a dupla broncodilatação é superior à combinação LABA + CI na melhora funcional e de sintomas na DPOC. Também não se deve manter o paciente apenas com broncodilatadores duplos sem CI diante de eosinofilia periférica ≥ 300 células/µL e exacerbações de repetição.
Como isso cai nas provas
- –DPOC exacerbador com eosinófilos < 100 células/µL: a conduta correta é apenas a dupla broncodilatação com LABA + LAMA; o corticoide inalatório deve ser evitado pelo risco aumentado de pneumonia sem ganho terapêutico.
- –Asma: exige corticoide inalatório como pilar central obrigatório desde o início do tratamento, enquanto na DPOC o CI nunca é usado em monoterapia e depende da contagem de eosinófilos e do histórico de exacerbações.
Para memorizar
- –Histórico de internação por exacerbação = Grupo E do GOLD
- –Tratamento de base do Grupo E = LABA + LAMA
- –Eosinófilos ≥ 300 células/µL no Grupo E = indicação mandatória de associar Corticoide Inalatório (Terapia Tripla)
- –Eosinófilos < 100 células/µL = não prescrever corticoide inalatório (risco de pneumonia)
- –DPOC nunca deve receber corticoide inalatório em monoterapia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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