Atenção: Considere o caso a seguir para responder às questões de números 12 a 14. Homem, 75 anos de idade, procura pronto-socorro por dispneia de longa data, principalmente ao subir ladeiras, com piora progressiva há 3 dias, associada a tosse com secreção amarelada em grande quantidade. Nega febre. Tem antecedente de hipertensão arterial sistémica e tabagismo, com carga tabágica de 80 maços-ano. Está em uso de formoterol 2 vezes ao dia. Relata quadro semelhante há 2 meses quando foi internado para antibioticoterapia. Ao exame físico, está com estado geral regular, FC: 105 bpm/mi- nuto, FR: 35 irpm/minuto, temperatura axilar: 38 °C, saturação periférica de oxigênio de 86% a.a. e PA: 110 x78 mmHg. Ausculta pulmonar globalmente reduzida com estertores na base direita, sem outras alterações. Foram realizados testes de antígeno que descartaram infecção por Influenza vírus e SARS-CoV-2. Entre as opções abaixo, a melhor antibioticoterapia para este paciente é:
O levofloxacino é uma fluoroquinolona respiratória com excelente atividade contra germes comunitários habituais e cobertura contra Pseudomonas aeruginosa, indicada pelo histórico de internação recente.
A ceftriaxona não cobre Pseudomonas aeruginosa, e a adição de oxacilina tem como foco Staphylococcus aureus meticilino-sensível, que não é o patógeno prioritário neste perfil clínico.
A claritromicina cobre germes atípicos e patógenos respiratórios comuns, mas não possui nenhuma cobertura para bacilos gram-negativos hospitalares ou Pseudomonas aeruginosa.
O amoxicilina com clavulanato seria a escolha de primeira linha para exacerbações sem fatores de risco para patógenos resistentes, mas não cobre Pseudomonas aeruginosa.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › DPOC
O que decide a resposta
"Relata quadro semelhante há 2 meses quando foi internado para antibioticoterapia." Este histórico de internação hospitalar recente com uso de antibióticos (< 3 meses) em um paciente com DPOC avançada confere alto risco para infecção por *Pseudomonas aeruginosa, exigindo cobertura direcionada
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma exacerbação aguda de DPOC com os três critérios de Anthonisen: piora da dispneia, aumento do volume e aumento da purulência do escarro, além de hipoxemia (SpO₂ 86% em ar ambiente) e taquipneia (FR 35 irpm), configurando exacerbação grave com indicação formal de antibioticoterapia.
Na escolha do antimicrobiano, divide-se o paciente pelo risco de patógenos resistentes:
- –Sem fatores de risco para Pseudomonas: os germes mais comuns são Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis, tratados com amoxicilina-clavulanato, macrolídeos ou cefalosporinas de 3ª geração.
- –Com fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa (internação recente nos últimos 3 meses, uso frequente de antibióticos, VEF₁ < 50% ou isolamento prévio da bactéria): impõe-se o uso de drogas com ação antipseudomonas, como levofloxacino (ou ciprofloxacino), piperacilina-tazobactam ou cefepime.
Por que acontece
Pacientes com DPOC grave e dano arquitetural pulmonar extenso perdem mecanismos locais de depuração mucociliar. A exposição prévia a antibióticos de amplo espectro e internações hospitalares seleciona bactérias gram-negativas não fermentadoras com perfil de virulência elevado, predominantemente a Pseudomonas aeruginosa.
Conduta
Internação hospitalar imediata, suplementação de oxigênio com alvo de SpO₂ entre 88% e 92% (para evitar hipercapnia induzida pelo oxigênio), broncodilatadores de curta ação inalatórios em doses repetidas (beta-2 agonista + ipratrópio) e corticoide sistêmico (prednisona 40 mg/dia por 5 dias), segundo o relatório GOLD.
A antibioticoterapia deve ser iniciada com levofloxacino 750 mg IV/VO 1x ao dia por 5 a 7 dias (ou ciprofloxacino 500-750 mg 12/12h), cobrindo tanto patógenos comunitários típicos quanto Pseudomonas aeruginosa. Não utilizar esquemas sem cobertura antipseudomonas em pacientes com internação recente.
Como isso cai nas provas
Exacerbação de DPOC costuma aparecer com a indicação de antibiótico e a escolha do espectro:
- –DPOC exacerbada ambulatorial simples: o padrão é amoxicilina-clavulanato, macrolídeo ou azitromicina; o que separa deste caso é a ausência de internação nos últimos 3 meses e a estabilidade clínica.
- –Bronquiectasias infectadas: quadro de hipersecreção crônica diária com imagem tomográfica típica em anel de sinete, enquanto na DPOC a expectoração volumosa e purulenta se intensifica agudamente na descompensação.
Para memorizar
- –Indicação de antibiótico na DPOC: escarro purulento + aumento do volume OU aumento da dispneia (critérios de Anthonisen)
- –Alvo de oxigênio na DPOC descompensada: SpO₂ 88% a 92%
- –Corticoide sistêmico: prednisona 40 mg/dia por 5 dias (não estender)
- –Fator de risco para Pseudomonas (internação < 3 meses, VEF₁ < 50%, uso prévio de ATB): escolher levofloxacino ou ciprofloxacino
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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