O que decide a resposta

"Hoje não conseguiu urinar e teve perda espontânea de fezes." A presença de lombociatalgia associada a disfunção esfincteriana aguda (retenção urinária e incontinência fecal) e déficit motor assimétrico fecha o diagnóstico de síndrome da cauda equina, uma verdadeira emergência neurocirúrgica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma dor lombar subaguda com irradiação radicular que subitamente evoluiu com sinais de alarme (red flags neurológicos): perda de controle esfincteriano e fraqueza motora focal (força grau IV no membro inferior direito).

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Síndrome do cone medular: costuma apresentar acometimento simétrico, bilateral, com disfunção esfincteriana muito precoce e reflexos hiperativos (sinais mistos de primeiro e segundo neurônio motor). Na cauda equina, o acometimento é tipicamente periférico (segundo neurônio), com fraqueza assimétrica e arreflexia.
• –Síndrome medular central: afeta o cordão medular (geralmente cervical, após hiperextensão), causando fraqueza desproporcionalmente maior em membros superiores do que em membros inferiores.
• –Síndrome de Brown-Séquard (hemissecção medular): cursa com perda motora e proprioceptiva ipsilateral e perda térmica/dolorosa contralateral à lesão.
• –Síndrome medular posterior: afeta os cordões posteriores, gerando perda isolada de sensibilidade vibratória e propriocepção (ataxia sensitiva), sem déficit motor primário.

Por que acontece

A medula espinhal termina em L1-L2 (cone medular). Abaixo desse nível, o canal vertebral contém apenas as raízes nervosas lombossacrais agrupadas (cauda equina).

Uma hérnia discal volumosa ou estenose de canal comprime essas raízes nervosas periféricas, interrompendo a inervação parassimpática vesical (S2-S4) e do esfíncter anal, resultando em retenção urinária com incontinência por transbordamento e perda do tônus esfincteriano.

Conduta

O diagnóstico exige ressonância magnética de coluna lombossacra em caráter de urgência.

A conduta definitiva é a descompressão cirúrgica de emergência (geralmente laminectomia/discectomia), idealmente realizada nas primeiras 24 a 48 horas do início dos sintomas esfincterianos, para evitar sequelas neurológicas e disfunções urológicas permanentes.

O que NÃO fazer: prescrever apenas analgésicos e liberar o paciente para investigação ambulatorial. A perda de controle esfincteriano transforma a lumbago comum em emergência cirúrgica com janela de tempo crítica.

Como isso cai nas provas

A síndrome da cauda equina costuma ser cobrada como reconhecimento dos sinais de alarme (red flags) da lombalgia ou na diferenciação anatômica das síndromes medulares:

• –Síndrome da cauda equina vs. Síndrome do cone medular: o discriminador clássico é a simetria e o nível do neurônio motor. A cauda equina causa lesão puramente de neurônio motor inferior, com dor radicular intensa e fraqueza assimétrica; o cone medular apresenta déficit bilateral/simétrico e sinais precoces de neurônio motor superior (hiperreflexia, Babinski).
• –Síndrome medular central: o discriminador é a localização — fraqueza em membros superiores > inferiores, tipicamente após trauma cervical em paciente idoso com espondilose prévia.