O que decide a resposta

"Sensação de que o ambiente está girando" associada a náuseas e sem trauma ou déficits neurológicos aponta para a causa mais frequente de vertigem periférica: a Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB).

O diagnóstico de confirmação da VPPB de canal posterior é feito pela manobra de Dix-Hallpike, que deflagra nistagmo com latência, esgotamento e componente rotatório batendo para a orelha inferior (voltada para o solo). A manobra de Epley é manobra de reposicionamento (tratamento), não de diagnóstico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome vestibular aguda clássica, com vertigem rotatória verdadeira e náuseas. Na ausência de sinais neurológicos focais ou trauma, a principal hipótese clínica inicial é a vertigem periférica, com destaque para a VPPB.

O que mais entra no diagnóstico diferencial?

• –Neurite vestibular: cursa com vertigem contínua e incapacitante que dura dias, associada a nistagmo espontâneo unidirecional, sem relação exclusiva com a mudança posicional da cabeça.
• –Doença de Ménière: apresenta crises recorrentes de vertigem associadas a sintomas cocleares (hipoacusia flutuante, plenitude auricular e zumbido).
• –Vertigem central (ex.: AVC de fossa posterior): costuma vir com nistagmo vertical puro ou que muda de direção com o olhar, déficits neurológicos associados e não se esgota com a repetição.

Confirmada a suspeita de VPPB de canal posterior (o canal mais acometido em > 85% dos casos), a diferenciação das condutas é direta: usa-se Dix-Hallpike para diagnosticar e Epley para tratar. Na manobra diagnóstica positiva, observa-se latência de alguns segundos, duração inferior a 60 segundos e nistagmo vertical (para cima) associado a componente torcional/rotatório geotrópico (batendo para a orelha de baixo).

Por que acontece

Fragmentos de carbonato de cálcio (otocônias) desprendem-se da mácula utricular e migram para o interior dos canais semicirculares (canalolitíase).

A movimentação rápida da cabeça desloca esse debris no canal posterior, gerando corrente endolinfática anormal que deflete a cúpula ampular e envia estímulo assimétrico ao tronco encefálico, interpretado como rotação e disparando o reflexo vestíbulo-ocular característico.

Conduta

Para o diagnóstico, realizar a manobra de Dix-Hallpike bilateralmente (iniciando pelo lado presumivelmente assintomático).

Confirmado o diagnóstico de canalolitíase de canal posterior, o tratamento padrão-ouro imediato é a manobra de reposicionamento canalicular de Epley (diretriz da American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery - AAO-HNS 2017).

O que NÃO fazer: não prescrever sedativos vestibulares (como dimenidrato ou cinarizina) de forma contínua ou profilática para VPPB, pois não tratam a causa mecânica e atrasam a compensação vestibular natural. Também não solicitar tomografia ou ressonância magnética na presença de história e Dix-Hallpike típicos.

Como isso cai nas provas

• –VPPB vs. Vertigem Central: o discriminador é a característica do nistagmo e o teste de Dix-Hallpike. Na VPPB, há latência de 2-20 s, componente torcional geotrópico e fatigabilidade (< 60 s); na vertigem central, o nistagmo não tem latência, não fatiga e pode ser vertical puro (downbeat/upbeat).
• –Dix-Hallpike vs. Epley: Dix-Hallpike é diagnóstica (provocativa); Epley é terapêutica (manobra de reposicionamento de partículas).
• –VPPB de canal posterior vs. canal lateral: canal posterior (mais comum) responde ao Dix-Hallpike com nistagmo vertical/torcional; canal lateral responde ao Roll test (teste de rotação cefálica em decúbito) com nistagmo estritamente horizontal.