O que decide a resposta

"Agitação, delirium, em midríase, hipertérmica, taquicárdica, hipertensa, pele seca, quente e avermelhada. As mucosas estão secas." O conjunto de hipertermia, midríase e agitação com anidrose e mucosas secas fecha a síndrome anticolinérgica, clássica da intoxicação por antidepressivos tricíclicos como a imipramina.

Raciocínio clínico

O reconhecimento das síndromes toxicológicas (toxidromes) parte do estado mental, pupilas, sinais vitais e secreções:

• –Nossa paciente apresenta hiperatividade simpática/antimuscarínica: taquicardia, hipertensão, hipertermia, agitação psicomotora e midríase.
• –O achado diferencial crucial é a presença de pele seca e mucosas secas (ausência completa de sudorese e salivação).

Diagnóstico diferencial das toxidromes:

• –Síndrome colinérgica (aldicarb/chumbinho): causa miose puntiforme, sialorreia intensa, broncorreia, sudorese profusa, fasciculações e bradicardia ou diarreia — o oposto exato da secura e midríase deste caso.
• –Síndrome sedativo-hipnótica (diazepam): cursa com depressão do sensório, hiporreflexia e sinais vitais estáveis ou reduzidos, sem hipertermia ou delirium hiperativo.
• –Síndrome opioide (tramadol): caracteriza-se pela tríade depressão respiratória, miose e coma.
• –Síndrome simpaticomimética (cocaína/anfetaminas): compartilha a taquicardia, hipertensão, midríase e hipertermia, mas cursa com sudorese profusa (pele úmida/diaforese), enquanto os anticolinérgicos bloqueiam as glândulas sudoríparas, gerando pele seca.

Por que acontece

A imipramina antagoniza os receptores muscarínicos centrais e periféricos de acetilcolina. O bloqueio dos receptores M3 nas glândulas sudoríparas impede a sudorese (anidrose), gerando retenção de calor e vasodilatação cutânea compensatória reflexa (pele quente e avermelhada), enquanto o bloqueio central e nos esfíncteres causa delírio, taquicardia e midríase.

Conduta

Monitorização em UTI com eletrocardiograma sereno e seriado, pesquisando bloqueio dos canais de sódio miocárdicos (alargamento do QRS ≥ 100 ms e onda R > 3 mm em aVR).

O tratamento inclui hidratação, resfriamento físico e benzodiazepínicos (diazepam 5 a 10 mg IV) para agitação e convulsões. Se houver QRS ≥ 100 ms, hipotensão refratária ou arritmias ventriculares, administrar bicarbonato de sódio a 8,4% (1 a 2 mEq/kg IV em bolus).

O que NÃO fazer: não usar fisostigmina na suspeita de intoxicação por tricíclicos, pois há alto risco de assistolia e piora da condução cardíaca; evitar antiarrítmicos das classes Ia (procainamida) e Ic por agravarem o bloqueio de sódio.

Como isso cai nas provas

A diferenciação das toxidromes é cobrada pelo confronto de sinais periféricos:

• –Intoxicações por Agrotóxicos (aldicarb/organofosforados): o discriminador é a "tempestade secretora" (broncorreia, sialorreia, diarreia, miose).
• –Intoxicações Simpaticomiméticas (cocaína/anfetamina): o discriminador é a sudorese (simpaticomimético = pele úmida/diaforese; anticolinérgico = pele seca/anidrose).