O que decide a resposta

"A prova tuberculínica solicitada foi de 6 mm, e a radiografia de tórax apresentava adenomegalia hilar. A mãe referiu que avô foi internado com diagnóstico de tuberculose." A pontuação no sistema de escore do Ministério da Saúde para tuberculose na infância totaliza 50 pontos: clínica arrastada sem resposta a antibiótico comum (15) + Rx com adenomegalia hilar (15) + contato com TB (10) + PT ≥ 5 mm em criança vacinada há mais de 2 anos (10). O corte para diagnóstico muito provável é ≥ 40 pontos, o que indica o início imediato do tratamento.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças menores de 10 anos é predominantemente clínico-radiológico, já que a forma infantil é paucibacilar e crianças pequenas raramente conseguem expectorar escarro de forma espontânea.

O cálculo do escore do Ministério da Saúde fecha a conduta:

• –Sintomas respiratórios e sistêmicos > 2 semanas sem melhora com amoxicilina: +15 pontos
• –Radiografia de tórax com adenomegalia hilar (típica de TB primária): +15 pontos
• –História de contato intradomiciliar com adulto bacilífero (avô): +10 pontos
• –Prova tuberculínica de 6 mm (reator, pois tem 3 anos e tomou BCG ao nascer): +10 pontos

Com 50 pontos (≥ 40 pontos), não há indicação de postergar o tratamento, repetir exames ou tratar como infecção latente (ILTB), pois a criança tem doença ativa em curso.

Por que acontece

Na primo-infecção pelo Mycobacterium tuberculosis na infância, a resposta imune celular forma o complexo primário de Ghon (foco pulmonar + linfangite + linfonodomegalia regional), resultando na clássica adenomegalia hilar/paratraqueal vista na radiografia. A baixa carga bacilar nas vias aéreas gera tosse e repercussão ponderal, mas com baciloscopias tipicamente negativas pela incapacidade de formar cavitações volumosas.

Conduta

Iniciar o tratamento da tuberculose ativa conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde) com o esquema triplo para menores de 10 anos: Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida (RHZ) por 2 meses na fase de ataque, seguido de Rifampicina e Isoniazida (RH) por 4 meses na fase de manutenção (esquema 2RHZ/4RH).

O que NÃO fazer:

• –Não adicionar Etambutol: em menores de 10 anos, ele não é utilizado no esquema básico devido ao risco de neurite óptica e à dificuldade de monitoramento da acuidade visual nessa faixa etária.
• –Não tratar apenas como infecção latente (ILTB): a criança é sintomática e possui alterações radiológicas, configurando doença ativa.
• –Não atrasar o início aguardando coleta de lavado gástrico ou escarro, já que o escore clínico-radiológico autoriza e preconiza o tratamento imediato.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de tuberculose na infância costuma cair por meio da aplicação direta do escore do Ministério da Saúde. O examinador testa se você sabe somar os pontos e diferenciar doença ativa de infecção latente. As principais confusões são:

• –Infecção Latente por TB (ILTB): apresenta PT reatora e história de contato, mas a radiografia de tórax é obrigatoriamente normal e a criança é assintomática.
• –Esquema de tratamento padrão do adulto (RIPE com 4 drogas): o discriminador é a idade < 10 anos, na qual o Etambutol é retirado, utilizando-se apenas 3 drogas (RHZ).