O que decide a resposta

A paciente solicita o "método contraceptivo de menor risco tromboembólico". Pílulas de progestágeno isolado, como a drospirenona isolada (4 mg), não contêm estrogênio e mantêm a incidência de tromboembolismo venoso (TEV) equivalente ao risco basal de não usuárias, enquanto qualquer método combinado ou o injetável trimestral carregam elevação do risco trombótico.

Raciocínio clínico

O risco tromboembólico dos contraceptivos hormonais depende fundamentalmente da presença de estrogênio na fórmula e da via/tipo de progestágeno.

As opções A e B são contraceptivos hormonais combinados (CHC). O etinilestradiol (opção A) eleva expressivamente o risco de TEV (risco relativo de 3 a 6 vezes). O 17β-estradiol associado ao nomegestrol (opção B) apresenta menor impacto hepático que o etinilestradiol, mas, por ser combinado, ainda eleva o risco trombótico em relação a métodos isentos de estrogênio.

O acetato de medroxiprogesterona de depósito injetável (opção C), embora seja progestágeno isolado, é o único método exclusivamente progestagênico associado em estudos observacionais a um discreto aumento do risco de TEV (RR em torno de 2,0).

A pílula de drospirenona isolada (opção D), livre de estrogênio, não demonstrou impacto sobre marcadores hemostáticos nem aumento do risco de eventos tromboembólicos nos ensaios clínicos e estudos de vigilância pós-comercialização.

Por que acontece

O estrogênio administrado por via oral sofre primeira passagem hepática e estimula a síntese de fatores de coagulação (fibrinogênio, fatores VII, VIII e X) enquanto reduz anticoagulantes naturais (como a proteína S e a antitrombina III).

Os progestágenos isolados por via oral, como a drospirenona, não induzem esse estado de hipercoagulabilidade hepática.

Conduta

Orientar métodos de progestágeno isolado (minipílula, drospirenona oral 4 mg, implante subdérmico de etonogestrel ou DIU de levonorgestrel) ou métodos não hormonais (DIU de cobre) quando a meta for minimizar o risco de tromboembolismo venoso, conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Métodos Anticoncepcionais da OMS (6ª edição, 2025).

Métodos combinados (orais, anel vaginal, adesivo ou injetáveis mensais) devem ser evitados em pacientes com contraindicação ao estrogênio ou com fatores de risco adicionais para trombose.

Como isso cai nas provas

• –Progestágeno isolado oral vs. Injetável trimestral (AMPD): a minipílula/drospirenona oral não aumenta o risco de TEV, enquanto o acetato de medroxiprogesterona injetável trimestral é a única formulação de progestágeno isolado associada a discreta elevação de risco trombótico em estudos epidemiológicos.
• –Etinilestradiol + drospirenona (combinado) vs. Drospirenona isolada (progestágeno isolado): a associação de drospirenona com etinilestradiol eleva o risco de TEV por conter o estrogênio; a drospirenona pura, isolada, não confere risco aumentado de trombose.