Primigesta, 25 anos de idade, 33 semanas de gestação, refere perda de líquido em grande quantidade há 2 horas. Nega dores abdominais, nega comorbidades. Realizou pré-natal adequado. Entre as seguintes condutas, a mais adequada é:
A neuroproteção com sulfato de magnésio está indicada apenas para gestações com menos de 32 semanas e quando o parto for iminente, o que não se aplica a uma gestante de 33 semanas sem contrações.
A antibioticoterapia de latência (esquema com ampicilina associada a macrolídeo) é a conduta padrão na RPMO pré-termo para aumentar o período de latência até o parto e diminuir a morbimortalidade neonatal infecciosa.
A idade gestacional é de 33 semanas e a paciente está estável, sem corioamnionite ou sofrimento fetal, o que indica conduta expectante; além disso, a RPMO isolada não é indicação de cesárea e a neuroproteção não está indicada para 33 semanas.
Na conduta expectante da RPMO pré-termo sem complicações, não se deve induzir o parto com misoprostol nem realizar manipulação vaginal desnecessária, pois isso aumenta o risco de infecção intra-amniótica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Rotura Prematura de Membranas Ovulares e Infecção Ovular › Rotura Prematura de Membranas
O que decide a resposta
"33 semanas de gestação, refere perda de líquido em grande quantidade há 2 horas. Nega dores abdominais, nega comorbidades." Temos uma rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) pré-termo entre 24 e 33 semanas e 6 dias, sem trabalho de parto e sem sinais de infecção, cuja conduta padrão é a conduta conservadora com antibioticoterapia de latência e corticoterapia.
Raciocínio clínico
Nossa paciente rompeu a bolsa com 33 semanas e não tem sinais clínicos de infecção ovular nem sofrimento fetal. O objetivo nesse intervalo gestacional é ganhar tempo intrauterino com segurança para reduzir complicações da prematuridade.
O que mais poderia ser feito e por que as outras opções caem:
- –Neuroproteção com sulfato de magnésio: indicada apenas se o parto for iminente e com idade gestacional `< 32 semanas`. Com 33 semanas e sem contrações, não há indicação.
- –Interrupção imediata (cesárea ou indução): só estaria indicada de imediato se houvesse corioamnionite, sofrimento fetal ou se a gestação já tivesse atingido 34 semanas (ou 37 semanas em diretrizes mais recentes sem complicações).
- –Toque vaginal de repetição ou indução com misoprostol: contraindicados na conduta expectante da RPMO pelo risco de ascensão bacteriana e infecção.
Por que acontece
A rotura das membranas quebra a barreira física estéril entre a vagina colonizada e a cavidade amniótica. A antibioticoterapia de latência reduz a carga bacteriana ascendente, atrasa o desencadeamento inflamatório do trabalho de parto e previne desfechos neonatais graves, como sepse neonatal e hemorragia intraventricular.
Conduta
Conduta expectante até 34 semanas (FEBRASGO e ACOG), internada em ambiente hospitalar:
- –Antibioticoterapia de latência: esquema clássico com ampicilina 2 g EV 6/6h por 48 horas + azitromicina 1 g VO dose única (ou eritromicina), seguido de amoxicilina 500 mg VO 8/8h por 5 dias (total de 7 dias).
- –Corticoterapia antenatal: betametasona 12 mg IM a cada 24 horas (2 doses) para maturação pulmonar fetal.
- –Rastreio de infecção: vigilância clínica materna diária (temperatura, frequência cardíaca, tônus uterino e aspecto do líquido) e perfil biofísico/cardiotocografia fetal.
O que NÃO fazer: não realizar toques vaginais de rotina (aumenta risco infeccioso) e não indicar tocolíticos de manutenção após a rotura confirmada.
Como isso cai nas provas
RPMO pré-termo cai predominantemente como questão de decisão de conduta em função da idade gestacional e da presença de infecção. As duas grandes confusões são:
- –RPMO sem infecção vs. Corioamnionite clínica: o discriminador é a presença de febre materna (≥ 37,8-38,0°C) associada a taquicardia materna/fetal, dor uterina ou líquido fétido/purulento. Na corioamnionite, a conduta é interrupção imediata da gestação em qualquer idade gestacional + antibioticoterapia terapêutica de amplo espectro (ampicilina + gentamicina).
- –Neuroproteção com MgSO₄: o discriminador duplo é idade gestacional `< 32 semanas` E parto iminente (trabalho de parto ativo ou indicação de parto nas próximas 24h).
Para memorizar
- –RPMO entre 24 e 34 semanas sem complicação = conduta conservadora/expectante
- –Antibiótico de latência (ampicilina + macrolídeo) prolonga a gestação e reduz sepse neonatal
- –Corticoide para maturação pulmonar (24 a 34 semanas)
- –Sulfato de magnésio para neuroproteção: apenas `< 32 semanas` e parto iminente
- –Corioamnionite ou sofrimento fetal = interromper a gestação independente da idade gestacional
- –Toque vaginal é proscrito na conduta expectante
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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