O que decide a resposta

"Ciclos menstruais a cada 90 dias" somados a "acne no rosto" e "manchas arroxeadas na axila e virilha" fecham o quadro. Nossa paciente cumpre critérios de oligo/anovulação e hiperandrogenismo clínico, com sinal clássico de acantose nigricans apontando para resistência à insulina.

Raciocínio clínico

Pelo Consenso Internacional de Rotterdã (e atualização 2023), o diagnóstico de Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) exige pelo menos 2 de 3 critérios: disfunção ovulatória (oligomenorreia ou amenorreia), hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial) e ovários de aspecto policístico à ultrassonografia. A paciente já apresenta os dois primeiros: ciclos a cada 90 dias (disfunção ovulatória) e acne facial (hiperandrogenismo clínico).

O sobrepeso (IMC de 28 kg/m²) e as lesões hipercrômicas e aveludadas em áreas de dobras (descritas como manchas arroxeadas/escuras em axilas e virilhas) configuram acantose nigricans, estigma cutâneo patognomônico de hiperinsulinemia e resistência insulínica.

O que elimina os outros diferenciais? Hipotireoidismo, Síndrome de Cushing e Deficiência da 21-hidroxilase (hiperplasia adrenal congênita não clássica) são causas a serem excluídas antes de firmar o diagnóstico de SOP, e não afecções secundárias ou "associadas" que justificam este quadro clínico típico.

Por que acontece

A resistência periférica à insulina gera hiperinsulinemia compensatória. A insulina em excesso atua diretamente nas células da teca ovariana estimulando a síntese de androgênios, além de reduzir a produção hepática de SHBG (globulina carreadora de esteroides sexuais), aumentando a testosterona livre circulante — o que perpetua a anovulação crônica, a acne e estimula os queratinócitos nas dobras cutâneas (acantose).

Conduta

A primeira linha terapêutica para todas as pacientes, segundo a Diretriz Internacional de SOP (Monash/ESHRE/ASRM 2023), é a modificação do estilo de vida (dieta associada a exercício físico para perda ponderal).

Para controle dos sintomas clínicos e proteção endometrial (sem desejo gestacional imediato), a primeira escolha medicamentosa é o anticoncepcional hormonal combinado (estrogênio + progestágeno antiandrogênico ou neutro). A metformina entra como adjuvante se houver intolerância à glicose, diabetes tipo 2 ou indicação metabólica adicional.

O que NÃO fazer: solicitar ultrassonografia transvaginal para "confirmar" o quadro se os critérios clínicos de anovulação e hiperandrogenismo já estiverem presentes, tampouco indicar indutores de ovulação (como letrozol) para quem não deseja gestar.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer no reconhecimento de critérios diagnósticos e no diagnóstico diferencial de amenorreia secundária/hiperandrogenismo. Principais diferenciais cobrados:

• –Hiperplasia adrenal congênita forma não clássica: o discriminador é a dosagem de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), que se eleva (> 200 ng/dL) na deficiência de 21-hidroxilase e está normal na SOP.
• –Hiperprolactinemia: discriminador é a dosagem de prolactina sérica (frequentemente com galactorreia associada).
• –Síndrome de Cushing: discriminador é a presença de estigmas catabólicos específicos (fáscies em lua cheia, estrias violáceas > 1 cm, miopatia proximal) e teste de supressão com 1 mg de dexametasona ou cortisol livre urinário alterados.