O que decide a resposta

"Secundigesta secundípara, tendo realizado laqueadura tubária há 8 anos" somado a "Realizou tratamento clínico sem sucesso com manutenção do sangramento".

A paciente tem prole constituída e sem desejo reprodutivo futuro, associada à falha do tratamento clínico para miomatose sintomática múltipla ("3 leiomiomas submucosos com componente intramural"). O tratamento cirúrgico definitivo de escolha é a histerectomia, preferencialmente por via minimamente invasiva (laparoscópica).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sangramento uterino anormal (SUA-L) refratário ao tratamento medicamentoso. Diante da indicação cirúrgica, a decisão do procedimento depende fundamentalmente de dois fatores: o desejo reprodutivo/preservação uterina e as características dos miomas (número, tamanho e localização FIGO).

A miomectomia (histeroscópica ou laparoscópica) é reservada para mulheres com desejo de engravidar ou que optem formalmente pela preservação do útero, já que carrega risco de recidiva dos miomas e de sangramento futuro. Além disso, a presença de múltiplos miomas submucosos com componente intramural (FIGO 2) aumentaria a complexidade de uma ressecção histeroscópica isolada (risco de sobrecarga volêmica e necessidade de múltiplos tempos cirúrgicos).

Como a paciente já tem prole completa e esterilização cirúrgica prévia (laqueadura há 8 anos), a histerectomia laparoscópica oferece a cura definitiva do sangramento, com menor taxa de reintervenção e rápida recuperação pós-operatória.

Por que acontece

Os miomas submucosos distorcem a cavidade endometrial, aumentam a área de superfície sangrante e desregulam a angiogênese e a contratilidade miometrial local. O componente intramural associado prejudica o mecanismo de hemostasia fisiológica (ligaduras vivas de Pinard) durante a menstruação, perpetuando o sangramento volumoso refratário a fármacos.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2021) e do ACOG (2021) para sangramento uterino anormal por miomatose:

• –Em pacientes com prole constituída, falha da terapia clínica e sintomas significativos, a histerectomia é o tratamento definitivo padrão-ouro.
• –A via de escolha deve ser minimamente invasiva (laparoscópica ou vaginal), associando menor tempo de internação, menor dor pós-operatória e menor perda sanguínea em comparação à via laparotômica.
• –Não indicar miomectomia como primeira linha quando não há desejo reprodutivo, pelo risco desnecessário de recidiva e necessidade de reoperação.

Como isso cai nas provas

A miomatose uterina costuma ser cobrada em cenários de tomada de decisão terapêutica, onde o examinador testa a indicação do método cirúrgico correto. Três confusões clássicas:

• –Miomectomia histeroscópica: indicada se desejo de gestação e mioma submucoso único ou no máximo dois, predominantemente cavitários (FIGO 0 ou 1 e menores que 3-4 cm).
• –Embolização de artérias uterinas: opção em pacientes com contraindicação cirúrgica maior ou que recusam cirurgia, mas não é primeira escolha para submucosos pelo risco de infecção/eliminação de restos necróticos via vaginal.
• –Câncer de endométrio / Hiperplasia: sangramento na pós-menopausa ou com espessamento endometrial irregular em paciente com fatores de risco metabólicos; o discriminador aqui é a idade fértil (35 anos) e a presença confirmada de leiomiomas submucosos.